劉志剛， 張章， 彭盛

手足口病是由多種腸道病毒引起的急性傳染病，目前明確主要病原為柯薩基病毒16型、腸病毒71型［1］，大部分手足口病不合并細(xì)菌感染，預(yù)后良好。C反應(yīng)蛋白（CRP）、前白蛋白（PA）是常見的急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，它們與白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）被廣泛用于細(xì)菌感染和病毒感染的鑒別診斷。本院為佛山地區(qū)手足口病危重癥定點(diǎn)診治醫(yī)院，2011－01／08共收治95例重癥手足口病例，其中71例病程中未使用抗生素，均已治愈出院。另外將同期加用抗生素治療的32例普通手足口病例作為對(duì)照組?，F(xiàn)將各組WBC、CRP、PA數(shù)據(jù)分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將95例重癥手足口病例分為未加用抗生素的71例為觀察Ⅰ組；加用抗生素的24例為觀察Ⅱ組；同時(shí)將應(yīng)用抗生素治療的32例同時(shí)期的普通病例為對(duì)照組。觀察Ⅰ組共71例，其中男49例，女22例；最小3個(gè)月，最大5歲，平均年齡2歲3個(gè)月；精神差8例，嗜睡3例，肌陣攣22例，頭痛、嘔吐3例，煩躁5例，肢體抖動(dòng)29例，急性肢體無(wú)力1例。觀察Ⅱ組24例，其中男16例，女8例；最小7個(gè)月，最大4歲9個(gè)月，平均年齡2歲1個(gè)月；精神差3例，嗜睡1例，肌陣攣7例，肢體抖動(dòng)13例；其中合并口腔潰瘍12例，支氣管炎9例，牙齦炎1例，肺炎2例。對(duì)照組32例，其中男18例，女14例；最小5個(gè)月，最大11歲2個(gè)月，平均年齡4歲3個(gè)月；其中合并口腔潰瘍16例，支氣管炎11例，中耳炎2例，肺炎3例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《手足口病診療指南（2010年版）》普通及重癥標(biāo)準(zhǔn)診斷［1］。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡3個(gè)月至14歲；（3）家長(zhǎng)知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）合并有心肌損害者；（2）病例資料不全者。

1.5 檢測(cè)方法 手足口病患兒入院確診后，當(dāng)日完善血常規(guī)、CRP、PA及其他檢查，并按相應(yīng)診療常規(guī)處理。對(duì)于合并口腔潰瘍、牙齦炎、中耳炎、支氣管炎、肺炎等考慮細(xì)菌感染者加用抗生素治療。入院3d后及出院前復(fù)查血常規(guī)、CRP、PA等感染指標(biāo)，觀察臨床癥狀、體征消失時(shí)間。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用賈俊平編著的第4版統(tǒng)計(jì)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)［2］：計(jì)量資料以珔x±s表示，采用F檢驗(yàn)，當(dāng)顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義時(shí)再進(jìn)行兩兩比較的q檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 手足口病患兒入院第1天 WBC、CRP、PA檢驗(yàn)結(jié)果 見表1。

表1 3組患兒入院第1天WBC、CRP、PA檢驗(yàn)結(jié)果（珚x±s）

表1結(jié)果顯示，3組患兒入院第1天 WBC、CRP、PA均值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 手足口病患兒入院第3天WBC、CRP檢驗(yàn)結(jié)果見表2。

表2 3組患兒入院第3天WBC、CRP檢驗(yàn)結(jié)果（珚x±s）

表2結(jié)果表明，第3天 WBC、CRP均值比較，對(duì)照組數(shù)值明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 WBC、CRP、PA指標(biāo)正常后，3組患兒平均治療時(shí)間 見表3。

表3 WBC、CRP、PA指標(biāo)正常后，3組患兒平均治療時(shí)間（d）

表3結(jié)果表明，WBC、CRP、PA指標(biāo)正常后，3組的平均治療時(shí)間比較，對(duì)照組最短、觀察Ⅰ組稍長(zhǎng)、觀察Ⅱ組最長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

手足口病是由腸道病毒感染的急性傳染病，部分病例可以合并細(xì)菌感染。當(dāng)手足口病例出現(xiàn)WBC升高、CRP升高、PA降低等炎癥指標(biāo)改變，是提示疾病已經(jīng)進(jìn)展到重癥的早期，還是提示疾病本身合并了細(xì)菌感染，有待研究。

WBC一直是作為小兒細(xì)菌感染常規(guī)經(jīng)典的判斷指標(biāo)，但由于個(gè)體差異較大，影響因素較多，判斷的準(zhǔn)確性受到一定影響。CRP是常見的正性急性時(shí)相蛋白，確證炎癥反應(yīng)迅速而靈敏，是區(qū)別細(xì)菌和病毒感染的可靠指標(biāo)［3］，但在非感染狀態(tài)下，心肌損傷時(shí)也可升高。PA主要是由肝臟合成的一種糖蛋白，是炎癥反應(yīng)標(biāo)記物，在兒童感染性疾病中明顯下降［4］。因此PA和CRP測(cè)定可鑒別細(xì)菌和病毒感染［5］。

本研究發(fā)現(xiàn)，在手足口病早期，單純重癥病例、合并細(xì)菌感染的重癥病例、合并細(xì)菌感染的普通病例，WBC、CRP、PA數(shù)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明上述3項(xiàng)感染指標(biāo)不能提示是否存在細(xì)菌感染，不能作為加用抗生素治療的依據(jù)。手足口病是否加用抗生素治療還要綜合考慮患兒是否有潰瘍、肺炎等臨床合并癥。本研究提示，WBC、CRP升高、PA下降可能是重癥早期表現(xiàn)，應(yīng)按重癥標(biāo)準(zhǔn)密切觀察肢體抖動(dòng)、肌陣攣等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征及呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)情況，監(jiān)測(cè)血糖、血壓。如出現(xiàn)上述重癥表現(xiàn)，應(yīng)該立即臨床診斷重癥手足口病，并且按重癥診療常規(guī)處理，而不應(yīng)立即加用抗生素治療。

本研究還發(fā)現(xiàn)，手足口病合并細(xì)菌感染所致WBC、CRP、PA變化經(jīng)抗生素治療3d后，大部分病例以上指標(biāo)能明顯好轉(zhuǎn)，但重型手足口病例WBC、CRP、PA 3項(xiàng)指標(biāo)的恢復(fù)較慢，要5～7d以上才能明顯好轉(zhuǎn)，這可能和手足口重癥病例的高代謝狀態(tài)、影響到多個(gè)臟器功能及自主神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂有關(guān)［6，7］。

［1］ 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.手足口病診療指南（2010年版）［J］.國(guó)際呼吸雜志，2010，30（24）：1473－1475.

［2］ 賈俊平.統(tǒng)計(jì)學(xué)［M］.4版.北京：中國(guó)人民大學(xué)出版社，2011：6.

［3］ 江志蘭，盧國(guó)為，張小青，等.C反應(yīng)蛋白和血清前白蛋白在老年患者急性呼吸道感染性疾病中的應(yīng)用［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，2004，19（4）：358－359.

［4］ Gilory DW，Vallance P.Resolution for sepsis［J］.Circulation，2005，111（1）：2－4.

［5］ 鄧茂熊，凡瞿明，郭曉蘭，等.兒童感染性疾病患者C反應(yīng)蛋白和前白蛋白含量變化及意義［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2003，16（12）：1394－1395.

［6］ 于凌翔，褚玲玲，劉文東.危重手足口病患兒血清前白蛋白和血糖的變化及意義［J］.中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)，2011，18（1）：57－58.

［7］ 姚令良，康樂(lè).手足口病血常規(guī)及動(dòng)態(tài)變化與病情及預(yù)后趨勢(shì)臨床研究［J］.臨床醫(yī)學(xué)，2011，31（7）：81－83.