葉慧明，盧明瑜，王偉民，劉健，趙紅，馬玉良，李琪，劉傳芬

冠狀動脈旋磨術(shù)聯(lián)合藥物洗脫支架治療冠狀動脈嚴(yán)重鈣化病變的臨床研究

葉慧明*，盧明瑜△，王偉民，劉健，趙紅，馬玉良，李琪，劉傳芬

目的:評價(jià)冠狀動脈旋磨術(shù)(rotational atherectomy，ROTA)聯(lián)合藥物洗脫支架(drug eluting stent，DES)治療冠狀動脈嚴(yán)重鈣化病變的療效及中期隨訪結(jié)果。

方法:對2009-01至2011-02連續(xù)的24例冠心病患者嚴(yán)重鈣化病變行ROTA加DES治療，其中經(jīng)股動脈路徑14例，經(jīng)橈動脈路徑10例，觀察其旋磨特點(diǎn)、即刻造影成功率、臨床成功率、院內(nèi)事件發(fā)生率和平均隨訪12個月(6～24個月)的結(jié)果。

結(jié)果:行ROTA的患者均為美國心臟病學(xué)會/美國心臟病協(xié)會(AHA/ACC)B2/C型嚴(yán)重鈣化病變。旋磨頭均成功通過狹窄病變，并完成DES置入術(shù)，91.7%(22/24)的病例最后使用≤1.5 mm旋磨頭通過鈣化病變，總成功率為100%，術(shù)中僅1例發(fā)生慢血流和心動過緩，院內(nèi)無非Q波心肌梗死發(fā)生，無冠狀動脈穿孔、急診冠脈旁路移植術(shù)及死亡發(fā)生。隨訪期間無主要心臟不良事件(MACE)。

結(jié)論:選用直徑較小的旋磨頭改變鈣化病變的血管的順應(yīng)性后，可以順利完成DES植入術(shù)，中期效果滿意。

冠狀動脈;嚴(yán)重鈣化;旋磨術(shù);藥物洗脫支架

(Chinese Circulation Journal，2012，27:258.)

大型臨床隨機(jī)試驗(yàn)證實(shí)冠狀動脈(冠脈)藥物洗脫支架在降低再狹窄率和靶血管血運(yùn)重建率方面較金屬裸支架有很大提高［1］，但是冠脈復(fù)雜病變特別是纖維鈣化病變往往伴有嚴(yán)重狹窄［2］且其再狹窄率仍舊很高［3］。在對鈣化病變介入治療時，其鈣化的冠脈血管壁的順應(yīng)性降低，支架膨脹不完全的風(fēng)險(xiǎn)增大［4］，而冠脈旋磨術(shù)(ROTA)利于支架輸送和充分釋放，從而使支架術(shù)獲得較好的即刻效果［5］，但金屬裸支架時代ROTA并不降低遠(yuǎn)期再狹窄率［6］。隨著藥物洗脫支架時代的到來，冠脈鈣化病變的旋磨術(shù)加藥物洗脫支架的有效性和安全性見諸文獻(xiàn)報(bào)道［7-9］，但國內(nèi)心導(dǎo)管室一般不常備冠脈旋磨設(shè)備，這類病例報(bào)道相對較少。本文通過分析24例連續(xù)的行ROTA加藥物洗脫支架的病例，分析其操作特點(diǎn)和隨訪結(jié)果。

1 資料與方法

病例選擇:2009-01至2011-02我院行ROTA加藥物洗脫支架的連續(xù)病例24例患者，男性16例，女性8例，平均年齡(64.3±10.1)歲，其中非ST段抬高型急性冠脈綜合征20例，吸煙史16例，糖尿病4例，高血壓14例，高脂血癥8例，陳舊性心肌梗死6例，既往冠脈介入治療(PCI)術(shù)14例，既往冠脈旁路移植術(shù)4例。24例中有18例在外院行冠脈造影和或支架術(shù)后發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重鈣化而轉(zhuǎn)診住院，其中1例為嚴(yán)重鈣化支架膨脹不全。所有患者均無慢性腎功能衰竭，既往冠脈旁路移植術(shù)的4例患者均行原位血管旋磨;經(jīng)橈動脈者完成治療10例，經(jīng)股動脈者14例。

冠狀動脈造影:冠脈鈣化程度依據(jù)美國國家心肺血液研究所報(bào)道的方法分為四級［10］:①無鈣化:無任何陰影發(fā)現(xiàn);②輕度鈣化:只有在心臟跳動時看到較淡、較模糊的跳動陰影，心臟不動時完全看不到陰影的存在;③中度鈣化:在心臟跳動時較容易看到較清楚的陰影，但心臟不動時看不到陰影的存在;④重度鈣化:在心臟跳動和不動時均可清楚看到的陰影。病變分型根據(jù)美國心臟病學(xué)會/美國心臟病協(xié)會(AHA/ACC)標(biāo)準(zhǔn)。

介入操作:①球囊預(yù)擴(kuò)張:是否行球囊預(yù)擴(kuò)張術(shù)依術(shù)者的考慮決定，旋磨頭通過病變且造影顯示其狹窄減輕后常規(guī)行球囊擴(kuò)張術(shù)，根據(jù)患者血管直徑大小球囊擴(kuò)張從小逐漸增大，在球囊不能完全膨脹可再次用原旋磨頭重復(fù)旋磨或換比原旋磨頭大0.25 mm直徑的旋磨頭旋磨，或換用非順應(yīng)性球囊預(yù)擴(kuò)張，球囊未完全膨脹前不置入支架。②旋磨術(shù):主要采用便于球囊膨脹的術(shù)式:即用1～2個小號的旋磨頭(Rotablator，Boston Scientific，美國)通過改變鈣化狹窄處斑塊的結(jié)構(gòu)利于球囊的通過和充分膨脹。一般從直徑1.25 mm或1.5 mm旋磨頭開始，最大用至1.75 mm。5～7萬轉(zhuǎn)/分鐘(rpm)推送旋磨頭至指引導(dǎo)管開口處，再沿旋磨導(dǎo)絲以15～17萬rpm推送旋磨頭，且僅對鈣化狹窄最重處反復(fù)前送回撤進(jìn)行旋磨，每次持續(xù)10～15 s，間歇30～60 s，旋磨頭通過病變后復(fù)查造影，觀察狹窄改善情況。術(shù)中嚴(yán)密觀察其轉(zhuǎn)速，避免下降大于5 000 rpm，術(shù)中不常規(guī)置入臨時起搏電極，肝素鈉的用量根據(jù)70～100 U/kg給予負(fù)荷量，每超過1 h，補(bǔ)充肝素鈉2 000 U。術(shù)前連續(xù)服用阿司匹林100 mg，1次/日及氯吡格雷75 mg，1次/日5天以上，少于5天則在術(shù)前1天均給予300 mg負(fù)荷量。③支架置入:所有患者均置入雷帕霉素藥物涂層洗脫支架。④球囊后擴(kuò)張:根據(jù)參考血管直徑和支架置入后造影結(jié)果決定是否行非順應(yīng)性球囊高壓后擴(kuò)張。

終點(diǎn)事件的定義:①住院期間的主要不良心血管事件(MACE)包括任何原因的死亡、Q波心肌梗死、急診冠脈旁路移植術(shù)、急診再次冠脈介入治療。②心肌梗死的定義為肌酸激酶升高大于正常值高限的2倍及以上，在心電圖上伴或不伴有病理性Q波形成。③造影成功定義為:手術(shù)結(jié)束時，支架內(nèi)殘余狹窄小于20%，前向血流心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)(TIMI)3級。④操作成功的定義為:造影成功并不伴主要不良心血管事件。⑤主要終點(diǎn):住院期間不良事件、急性及亞急性支架內(nèi)血栓形成、靶病變血運(yùn)重建術(shù)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:連續(xù)變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行Student t檢驗(yàn)，分類變量以計(jì)數(shù)和比率表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有統(tǒng)計(jì)分析均使用SPSS 17.0完成。

2 結(jié)果

冠狀動脈造影情況及旋磨支架術(shù)情況:根據(jù)AHA/ACC標(biāo)準(zhǔn)，24例患者均為B2/C型病變。三支病變占91.7%(22/24)，且無左主干病變。旋磨頭均成功通過狹窄病變，并完成藥物洗脫支架置入術(shù)，詳見表1。

表1 24例患者冠狀動脈造影及旋磨支架術(shù)情況(±s)

表1 24例患者冠狀動脈造影及旋磨支架術(shù)情況(±s)

注:ACC/AHA:美國心臟病學(xué)會/美國心臟病協(xié)會。1 atm=101.325 kPa

指標(biāo) 數(shù)值旋磨血管［例數(shù)(%)］ 24(100.0)前降支 20(83.3)右冠狀動脈 4(16.7)ACC/AHA分型［例數(shù)(%)］B2/C 24(100.0)近段血管迂曲［例數(shù)(%)］ 2(8.3)鈣化程度［例數(shù)(%)］輕中度2(8.3)重度 22(91.7)血管病變［例數(shù)(%)］單支病變0雙支病變 2(8.3)三支病變 22(91.7)左主干病變 0靶血管側(cè)支循環(huán)［例數(shù)(%)］ 2(8.3)通過的旋磨頭直徑(mm) 1.46±0.14使用的旋磨頭個數(shù) 1.17±0.36 1個［例數(shù)(%)］ 20(83.3)2個［例數(shù)(%)］ 4(16.7)旋磨頭/動脈比率 0.50±0.03預(yù)擴(kuò)張球囊數(shù)(個) 1.38±0.49預(yù)擴(kuò)張球囊壓力(atm) 17.58±4.42后擴(kuò)張球囊數(shù)(個) 1.04±0.62后擴(kuò)張球囊壓力(atm) 19.20±5.13支架直徑(mm) 2.85±0.18總的支架長度(mm) 48.91±16.79

旋磨操作特點(diǎn):①旋磨頭:旋磨的血管沒有回旋支，以前降支血管為主占83.3%(20/24)，且均只旋磨1支血管。旋磨頭均在1.25～1.75 mm之間，24例中僅3例使用1.75mm旋磨頭，其中經(jīng)股動脈2例，為支架膨脹不全后旋磨;經(jīng)橈動脈1例為旋磨頭通過了指引導(dǎo)管但未通過病變，然后換1.25 mm旋磨頭通過病變并完成經(jīng)皮腔內(nèi)球囊擴(kuò)張術(shù)并置入支架。91.7%(22/24)的患者最后通過病變的旋磨頭直徑≤1.5 mm;83.3%(20/24)患者使用旋磨頭1個。②經(jīng)橈動脈途徑使用的均為6F指引導(dǎo)管，經(jīng)股動脈途徑除1例使用6F指引導(dǎo)管外，均使用7F指引導(dǎo)管。③支架置入成功率100%(24例/24例)，造影成功率100%(24例/24例)，操作成功率100%(24例/24例)。④旋磨術(shù)后支架術(shù)前均行預(yù)擴(kuò)張，經(jīng)橈動脈途徑的預(yù)擴(kuò)張球囊個數(shù)較經(jīng)股動脈途徑預(yù)擴(kuò)張球囊個數(shù)［1.50±0.53(個)比1.21±0.43(個)］、經(jīng)橈動脈途徑的后擴(kuò)張球囊壓力較經(jīng)股動脈途徑后擴(kuò)張球囊壓力［18.60±5.17比16.71±3.81(atm，1atm=101.325kPa)，］均似有增多，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

終點(diǎn)事件:造影成功率100%，操作成功率100%，住院死亡率0%;住院期間均無發(fā)生Q波急性心肌梗死、冠脈旁路移植術(shù)、支架內(nèi)血栓形成，無住院死亡者。術(shù)中經(jīng)股動脈者中有1例患者發(fā)生慢血流及心動過緩(硝酸甘油冠脈內(nèi)注入及靜脈注射阿托品后緩解，未置入臨時起搏)，經(jīng)股動脈者有1例發(fā)生局部血腫。經(jīng)橈動脈者中無局部出血及血腫事件發(fā)生，無旋磨時橈動脈痙攣發(fā)生。所有患者均無冠脈穿孔事件及無嚴(yán)重出血事件;平均隨訪12個月(6～24個月)均無主要不良心血管事件及主要終點(diǎn)事件發(fā)生。

3 討論

斑塊旋磨術(shù)最早于1980年應(yīng)用于臨床［11］，理論上這種斑塊消蝕術(shù)應(yīng)該獲得很好的預(yù)期效果，早期旋磨后常予低壓擴(kuò)張和或金屬裸支架置入術(shù)處理，這些輔助措施并不能減少死亡率或靶血管血運(yùn)重建率［12，13］，且其操作過程中慢血流、無復(fù)流、夾層、血管破裂、穿孔、心動過緩、急性心肌梗死等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，所以在藥物洗脫支架應(yīng)用臨床前對其熱情一度降至低谷。進(jìn)入藥物洗脫支架時代后，燃起了各國學(xué)者對復(fù)雜病變治療的熱情，其中包括纖維鈣化病變的治療。目前對于簡單的A/B1型病變不推薦常規(guī)使用旋磨術(shù)。對于嚴(yán)重鈣化，病變不能完全被擴(kuò)張，使即刻獲得的管腔面積減少，增加再狹窄風(fēng)險(xiǎn)和支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)［14，15］，而增大壓力擴(kuò)張勢必更易引起嚴(yán)重的血管損傷和冠脈穿孔及急性心包填塞等并發(fā)癥，藥物洗脫支架較金屬裸支架大大降低再狹窄率，但在鈣化病變的介入治療中藥物洗脫支架似乎比金屬裸支架有更高的輸送到位失敗率(5.8%vs 1.8%)［16］;如果不預(yù)處理鈣化病變，藥物洗脫支架表面的聚合物涂層易受到破壞而降低其藥物抗增生效果，且過多的鈣化組織也不利于藥物滲透到血管壁，因此對鈣化病變置入藥物洗脫支架前，對其旋磨預(yù)處理顯得尤為重要。旋磨加藥物洗脫支架成功率提高達(dá)98%～100%，無主要心臟不良事件且靶病變血運(yùn)重建率低至10%以內(nèi)［7］，與金屬裸支架相比使鈣化病變患者2年后仍舊獲益［9］。

早期冠脈旋磨術(shù)，包括STRATAS研究在內(nèi)的許多臨床試驗(yàn)提示，旋磨頭/動脈直徑比率大于0.7的策略比其比率小于0.7的策略不僅在靶病變血運(yùn)重建率及造影再狹窄率升高，而且其相應(yīng)的并發(fā)癥如夾層、慢血流、無復(fù)流、冠脈穿孔等明顯增加［17］，同時大的旋磨頭在旋磨斑塊時其轉(zhuǎn)速容易發(fā)生驟降，轉(zhuǎn)速下降5 000 rpm與再狹窄率升高相關(guān)［18］，故目前對于鈣化病變的旋磨處理，主張使用直徑較小的旋磨頭，小心逐漸增大旋磨頭直徑，主要目的是使其鈣化組織減少，改善血管壁的順應(yīng)性，利于球囊的充分預(yù)擴(kuò)張及支架的完全膨脹，同時大大減少ROTA本身固有的并發(fā)癥。在使用常用的6F指引導(dǎo)管情況下，直徑≤1.75 mm的旋磨頭都能通過，而本研究提示90%以上的病例都可使用≤1.5 mm的旋磨頭完成冠脈旋磨加藥物洗脫支架置入術(shù)，僅有不到8.3%(2/24)的患者使用了1.75 mm旋磨頭通過病變并完成介入操作，也就是說所有患者均在直徑≤1.75 mm的旋磨頭下成功完成介入治療，與文獻(xiàn)報(bào)道類似［19，20］。另外本研究所用的旋磨頭/動脈比率低至0.5，較文獻(xiàn)報(bào)道低［19］，本研究中預(yù)擴(kuò)張和后擴(kuò)張球囊所用壓力都較大，但無嚴(yán)重并發(fā)癥，說明旋磨后改善的是血管的順應(yīng)性而不是單純追求管腔絕對擴(kuò)張，之后利于球囊充分展開并成功釋放支架，達(dá)到增加操作成功率，同時又減少手術(shù)并發(fā)癥的目的，進(jìn)一步說明小直徑的旋磨頭可以更安全完成大多數(shù)嚴(yán)重鈣化病變的旋磨和支架術(shù)。

在藥物洗脫支架時代嚴(yán)重冠脈鈣化病變的治療有了長足的進(jìn)展，較小的直徑(≤1.5 mm)的旋磨頭旋磨下可順利完成冠脈介入治療，其院內(nèi)主要不良心臟事件和中期效果均較滿意。本文入選病例較少，可能存在病例選擇的偏差，觀察時間較短，其遠(yuǎn)期效果有待更大規(guī)模的、隨機(jī)對照、多中心臨床試驗(yàn)證實(shí)。

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(編輯:梅平)

Clinical Investigation of Rotational Atherectomy Combining Drug-Eluting Stents Treating the PatientsWith Severe Coronary Artery Calcified Lesions

YE Hui-ming＊＊，LU Ming-yu，WANGWei-min，LIU Jian，ZHAO Hong，MA Yu-liang，LIQi，LIU Chuan-fen.
Department of Cardiology，Peking University People’s Hospital，Beijing(100044)，China

WANGWei-min，Email:weiminwang@vip.sina.com

Objective:To investigate the clinical efficacy of rotational atherectomy(ROTA)combining drug eluting stents(DES)treating the patients with severe coronary artery calcified lesions.

Methods:We retrospectively summarized 24 consecutive coronary artery disease patientswith severe calcified coronary lesions treated by ROTA combining DES in our hospital from 2009 to 2011.14 patients received DESvia femoral artery and 10 via radial artery.We studied ROTA procedural characteristics，immediate success rate，the in-hospitalandmean 12months(6 ～24months)follow-up results formajor adverse cardiovascular events(MACE)in all patients.

Results:All calcified lesionswere at B2/C type according to AHA/ACC definition.All patients successfully completed ROTA followed by DES implantation，the immediate procedural success rate was 100%，and 91.7%(22/24)patients used the burr size≤1.5mm.Only 1 patient suffered from slow flow and bradycardia.There were no in-hospital none-Q wavemyocardial infarction，no coronary perforation，no one needed emergent CABG and no in-hospital death.No patient had MACE during the follow-up period of time.

Conclusion:Using smaller size burr could facilitate DES implantation and achieve satisfied mid-term results in patients with severe calcified coronary lesions.

book=259,ebook=203

Coronary artery;Severe calcify;Rotational atherectomy;Drug-eluting stents

100044 北京市，北京大學(xué)人民醫(yī)院 心臟中心

葉慧明 主治醫(yī)師 博士 主要從事冠心病介入的診斷和治療研究 Email:miuhey@yahoo.com.cn 通訊作者:王偉民Email:weiminwang@vip.sina.com*現(xiàn)在北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院 心血管內(nèi)科(100038)＊＊Now Working in Beijing Shijitan Hospital，Beijing(100038)，China△為共同第一作者

R541.4

A

1000-3614(2012)04-0258-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2012.04.005

2012-02-08)

·冠心病研究·