朱成剛，喬樹賓，楊躍進(jìn)，劉海波，楊偉憲，胡奉環(huán)，袁建松，劉蓉

1 臨床資料

男性患者，48歲。因“胸痛10天”入院?；颊呷朐呵?0天突發(fā)胸痛，伴出汗、惡心、嘔吐，持續(xù)不緩解，10小時(shí)后就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為“急性下壁心肌梗死”。給予藥物保守治療癥狀緩解，為行介入治療入我院。既往史:高血壓10年;吸煙史19年;10年前曾患上消化道出血，已愈。入院查體無異常。心電圖:Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3R-5R導(dǎo)聯(lián)QS型。超聲心動(dòng)圖示:節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常(下后壁)。X線胸片檢查無異常。入院診斷:冠心病、急性下后壁心肌梗死，高血壓病。

入院后給予阿司匹林 100mg，qd，氯吡格雷75mg，qd及降壓、調(diào)脂及擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈(冠脈)等藥物治療，2010-12-14行冠脈造影示:左主干遠(yuǎn)段斑塊，前降支近段50%狹窄，右冠脈(RCA)中段100%閉塞，于右冠脈行球囊擴(kuò)張并置入Partner 3.5mm×36mm及4.0mm×36mm支架2枚，隨后造影發(fā)現(xiàn)右冠狀動(dòng)脈血管通暢支架近段血栓影(圖1)，但心肌梗死溶栓治療臨床試驗(yàn)(TIMI)血流3級(jí)，予替羅非班8ml/h靜脈泵入后返病房。4 h后患者出現(xiàn)劍突下疼痛，多次復(fù)查心電圖無缺血改變，心肌酶譜正常，結(jié)合既往消化道出血病史，考慮疼痛為消化道疾病引起，在使用替羅非班6 h后停用，并給以埃索美拉唑、依卡倍特鈉等藥物治療，繼續(xù)使用阿司匹林及氯吡格雷。替羅非班停用2 h后患者突發(fā)意識(shí)喪失，心音及頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，立即心臟按壓，心電監(jiān)護(hù)示心室顫動(dòng)(室顫)，非同步電除顫(200J)一次后轉(zhuǎn)為竇性心律，血壓恢復(fù)正常，神志轉(zhuǎn)清，但短時(shí)間內(nèi)再發(fā)3次室顫，均行電轉(zhuǎn)復(fù)成功，予胺碘酮150mg靜脈注射，繼以1mg/(kg·min)泵入，患者意識(shí)清楚，測(cè)血壓160/100mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，心電圖:竇性心動(dòng)過速，125次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián) ST段抬高 0.3～0.5 mV，考慮急性下壁心肌梗死，第二次急診造影示支架內(nèi)血栓形成(圖1)，右冠脈閉塞，反復(fù)多次行球囊擴(kuò)張并給予替羅非班8ml冠脈內(nèi)注射，血流仍未恢復(fù)，患者血壓、心率平穩(wěn)，無不適，給予替羅非班8ml/h靜脈泵入后返回病房，床旁超聲示:左心房36mm，左心室55mm，右心房25mm，射血分?jǐn)?shù)0.30，左心室壁廣泛運(yùn)動(dòng)消失(下后壁、心尖部、后間隔、右心室)。1周后再次行造影示右冠脈閉塞，試行介入治療未成功，病情平穩(wěn)后出院。出院診斷:冠心病，急性下后壁、右心室心肌梗死，心功能Ⅰ級(jí)(Killip分級(jí))，高血壓病，右冠脈介入治療后急性血栓形成。

圖1 冠狀動(dòng)脈造影圖像。A 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后支架近段可見血栓影 B 第二次急診造影提示支架內(nèi)血栓形成，右冠狀動(dòng)脈閉塞

2 討論

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是目前冠心病治療的主要手段，它挽救了眾多患者的生命。但任何一種治療方法都有其缺陷，做為PCI的并發(fā)癥，支架內(nèi)血栓(ST)一旦出現(xiàn)可導(dǎo)致急性心肌梗死(AMI)甚至猝死等風(fēng)險(xiǎn)，后果十分嚴(yán)重。既往研究發(fā)現(xiàn):AMI后接受PCI的患者中ST的發(fā)生率約為2% ～3%，考慮到接受PCI患者的龐大基數(shù)及ST造成的嚴(yán)重后果，ST近年來引起了人們的廣泛關(guān)注。ST的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確，是多種因素綜合作用的結(jié)果，既往研究發(fā)現(xiàn)以下因素與其發(fā)生有關(guān):①藥物因素:術(shù)前與術(shù)后抗血小板藥物治療不充分;②自身因素:高齡，低射血分?jǐn)?shù)，糖尿病、高脂血癥、腎病綜合征等導(dǎo)致的高凝狀態(tài);③冠脈病變因素:病變類型、血管直徑、狹窄程度、斑塊特性等;④支架因素:支架材料、設(shè)計(jì)、長(zhǎng)度、數(shù)目及涂層藥物的種類;⑤介入相關(guān)因素:支架貼壁不良、長(zhǎng)支架、多個(gè)支架、局部撕裂及殘余狹窄嚴(yán)重等。

本例患者在第一次PCI時(shí)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)有血栓影，原因考慮為病變處血栓負(fù)荷重，球囊擠壓所造成。由于當(dāng)時(shí)TIMI血流為3級(jí)，為防止無再流，我們未對(duì)該部位再次進(jìn)行球囊擴(kuò)張及置入支架，只給予替羅非班靜脈泵入，但由于患者出現(xiàn)消化道癥狀過早停用替羅非班，導(dǎo)致了ST的進(jìn)展并造成冠脈的閉塞。如果對(duì)首次血栓形成部位置入支架可能不會(huì)發(fā)生冠脈閉塞的情況。因此對(duì)于這類患者，如果造影時(shí)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)有血栓形成的傾向，即使血流情況良好，仍需對(duì)病變血管進(jìn)行積極處理(球囊擴(kuò)張或支架置入術(shù))，消除冠脈閉塞的隱患。而對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)ST的患者，及時(shí)的血運(yùn)重建及積極的抗血小板治療是挽救患者存活心肌，改善預(yù)后的重要方法。另外對(duì)接受PCI的患者術(shù)前應(yīng)評(píng)價(jià)抗血小板治療的耐受性，術(shù)前及術(shù)后積極的抗血小板治療對(duì)提高介入治療的成功率，預(yù)防術(shù)后ST的形成也具有重要的意義。