王 斌 馮春國 徐培坤 程宏偉 王先祥

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，合肥 230022)

額下－終板入路切除實(shí)質(zhì)性顱咽管瘤10例報(bào)告*

王 斌 馮春國＊＊徐培坤 程宏偉 王先祥

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，合肥 230022)

目的 探討經(jīng)額下－終板入路切除實(shí)質(zhì)性顱咽管瘤的顯微手術(shù)技巧及特點(diǎn)。 方法 2007年3月～2010年3月，對(duì)10例實(shí)質(zhì)性顱咽管瘤(伴鈣化)由額下－終板入路進(jìn)行手術(shù)切除。瘤體全部位于鞍上，其中向三腦室突入7例，向三腦室及鞍后腳間池突入2例，向鞍內(nèi)生長1例。最長徑2.0～5.4 cm，平均3.3 cm。術(shù)中充分開放顱底各池，輕輕牽開額下腦組織暴露終板，切開后顯露瘤體。 結(jié)果 全切除7例，次全切除3例。術(shù)后6例一過性尿崩，7例甲狀腺激素低下，半年內(nèi)均完全緩解。10例術(shù)后隨訪2個(gè)月～2年，平均14個(gè)月，其中6例＞12個(gè)月，未見腫瘤復(fù)發(fā)或增大。 結(jié)論 經(jīng)額下－終板入路切除鞍上實(shí)質(zhì)性顱咽管瘤具有操作空間大、安全性高、視角佳等優(yōu)點(diǎn)。術(shù)中充分打開腦底各池、解除牽拉額葉所致的各種張力及保護(hù)重要組織結(jié)構(gòu)是手術(shù)成功及減少術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)鍵。

顱咽管瘤; 額下－終板入路; 顯微手術(shù)

顱咽管瘤是鞍區(qū)常見的腫瘤，手術(shù)全切仍是徹底治愈的主要手段。根據(jù)瘤體的生長方向、質(zhì)地等各因素設(shè)計(jì)出最佳的手術(shù)入路一直是神經(jīng)外科領(lǐng)域的熱點(diǎn)。2007年3月～2010年3月，我科經(jīng)額下－終板入路切除實(shí)質(zhì)性顱咽管瘤10例，效果滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組10例，男、女各5例。年齡16～60歲，平均37歲。病程3周～2年，平均4個(gè)月。首發(fā)癥狀頭痛5例，視力、視野障礙3例，閉經(jīng)、泌乳2例。后期合并頭痛2例，視力、視野障礙1例，閉經(jīng)、泌乳1例，發(fā)育遲緩1例，性功能障礙1例，多尿2例，精神淡漠1例，皮膚臘黃、細(xì)膩2例。

本組所選取的10例瘤體大部分位于鞍上，其中向三腦室突入7例，向三腦室及鞍后腳間池突入2例，向鞍內(nèi)生長1例。6例呈完全實(shí)性，4例為以實(shí)性為主的囊實(shí)性信號(hào)。伴鈣化7例。最大徑2.0～5.4 cm，平均3.3 cm。5例伴有腦室擴(kuò)大，其中2例腦室徑與雙頂徑的比值接近25%，3例在25% ～35%。

術(shù)前各激素水平檢查，3例催乳素(PRL)增高(分別為 562、960、1050 m IU/L)，4 例正常，3 例下降(分別為80、51、46 m IU/L)，5 例甲狀腺素降低(T3 0.23 ～1.43 nmol/L，T4 11.15 ～ 42.68 nmol/L)，4例生長激素(GH)降低(＜0.05 ng/ml)，2例腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)水平低下(分別為 6.25、9.78 pg/ml)。

1.2 方法

平臥位，頭后仰5°～10°，向左側(cè)偏斜約 10°，頭架固定。行沿右側(cè)發(fā)跡緣的額顳弧形切口，可稍過中線1～2 cm。右側(cè)顴突后磨鉆鉆孔，使用銑刀沿眶緣開額部骨窗大小2.5 cm×3.5 cm。充分釋放外側(cè)裂腦脊液使腦壓下降，蛇形拉鉤輕輕牽開額下腦組織顯露鞍區(qū)各池。首先觀察雙側(cè)視交叉前間隙，9例視交叉前置，僅3例可由視交叉前間隙顯露少許瘤體。顯微鏡下徹底解剖側(cè)裂池、視交叉池、頸內(nèi)動(dòng)脈池等顱底各池，并逐漸顯露雙側(cè)視神經(jīng)、視交叉、同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中及大腦前動(dòng)脈，通過進(jìn)一步輕輕向后牽開額下腦組織，顯露雙側(cè)視束及終板間隙(圖1～3)。本組8例終板變薄并突起，銳性切開即可;另2例終板無法清晰辨認(rèn)，選擇在視交叉前緣后方約11mm［1］，嚴(yán)格沿正中線切開，進(jìn)入第三腦室顯露瘤體。手術(shù)先行腫瘤包膜內(nèi)切除，待包膜明顯塌陷后，使用取瘤鑷夾起包膜，邊分離邊尋找垂體柄，同時(shí)行包膜切除，直至瘤體完全切除。術(shù)后常規(guī)給予激素(氫化可的松琥珀酸鈉)替代、抑酸(奧美拉唑)等治療，復(fù)查內(nèi)分泌指標(biāo)進(jìn)行相應(yīng)處理，次全切除者出院后1周行普通放療。

2 結(jié)果

經(jīng)術(shù)中觀察及術(shù)后1周內(nèi)影像學(xué)證實(shí)腫瘤全切除7例(圖4、5)，3例因垂體柄已完全構(gòu)成腫瘤包膜的一部分而未強(qiáng)行全切除，僅行次全切除(術(shù)后放療)。術(shù)后住院10～27 d，平均12 d。住院期間7例頭痛者癥狀均消失;4例視力下降者中，2例術(shù)后視力較術(shù)前改善(1例左眼手指眼前晃動(dòng)提高至0.3、右眼由0.2 提高至0.6，另1 例左眼由0.1 升至0.5、右眼由0.1 升至0.2)，1 例無變化，1 例因腫瘤鈣化部分與雙側(cè)視神經(jīng)粘連明顯，術(shù)后右眼視力由0.4下降到眼前一米指數(shù)，左眼無變化。

圖1 牽開額葉后顯露終板(a)、視交叉(b) 圖2 切開終板后顯露瘤體(g)并切除 圖3 瘤體全切后顯露鞍區(qū)各結(jié)構(gòu)，視交叉(b)、右側(cè)視神經(jīng)(c)、右側(cè)視束(d)、垂體柄(e)、垂體(f)等 圖4 術(shù)前增強(qiáng)MRI示鞍上占位(3 cm×3 cm×2.5 cm) 圖5 術(shù)后1周增強(qiáng)MRI示瘤體全切

術(shù)后多尿6例，最多時(shí)達(dá)8000 ml/d，予垂體后葉素皮下注射，治療1周內(nèi)恢復(fù)正常4例，2周恢復(fù)正常1例，另1例出院口服去氨加壓素(彌凝)半年后尿量控制。2例低鈉、低氯電解質(zhì)紊亂，出院時(shí)糾正。

內(nèi)分泌檢查，3例泌乳素增高者中2例出院后1個(gè)月降至正常，1例半年后較正常稍高(800 m IU/L)。術(shù)后7例甲狀腺素低下，精神狀態(tài)差，口服左旋甲狀腺素片1周后癥狀改善，甲狀腺素水平升高至正常。生長激素和腎上腺皮質(zhì)激素較術(shù)前無明顯變化。2例長期口服潑尼松，1例口服甲狀腺素片。10例隨訪2個(gè)月～2年，平均14個(gè)月，其中6例＞12個(gè)月，行頭顱MRI和各項(xiàng)激素檢查，未見腫瘤復(fù)發(fā)或增大，激素水平中，1例PRL增高者降至正常(327 m IU/L)，GH 下降 4 例中 2 例上升(0.7，1.1 ng/ml)，而ACTH激素水平低下患者均無明顯升高。

3 討論

顱咽管瘤位置深在，絕大部分位于鞍上，視交叉后方，四周毗鄰視神經(jīng)、視交叉、視束、垂體柄、雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈、下丘腦等重要結(jié)構(gòu)，給手術(shù)切除帶來相當(dāng)難度。手術(shù)全切除仍是治愈腫瘤、防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵［2］。目前，國內(nèi)外學(xué)者對(duì)于顱咽管的手術(shù)入路的選擇主要根據(jù)其生長方向、個(gè)人的熟練程度，常用的有翼點(diǎn)入路、縱裂胼胝體穹隆間入路、額下入路等［3～5］。而對(duì)于突入到三腦室、終板后方實(shí)質(zhì)性瘤體的入路選擇，文獻(xiàn)報(bào)道少。本組通過額下－終板入路切除此類顱咽管瘤10例，總結(jié)具有以下優(yōu)勢:①手術(shù)操作空間大。正常間隙中，終板間隙(視交叉后間隙)較其他鞍區(qū)間隙大［6］，而鞍上實(shí)質(zhì)性顱咽管瘤其終板相應(yīng)變薄并向外突起，切開后所顯露的操作空間較其他間隙更大。同時(shí)，經(jīng)瘤內(nèi)切除包膜塌陷后所暴露瘤－腦間隙相應(yīng)增大，增加了全切實(shí)質(zhì)性瘤體的可能性。②手術(shù)操作相對(duì)安全。實(shí)質(zhì)性瘤體切除需使用各種顯微器械(如取瘤鉗、吸引器等)反復(fù)由各間隙進(jìn)出，如經(jīng)間隙較小的視神經(jīng)－頸內(nèi)動(dòng)脈間隙(第二間隙)或頸內(nèi)動(dòng)脈－動(dòng)眼神經(jīng)間隙進(jìn)出，人為損傷各動(dòng)脈及神經(jīng)的可能性較大，容易引起術(shù)中出血或血管痙攣致術(shù)后腦梗死。而經(jīng)終板可遠(yuǎn)離主要?jiǎng)用}及神經(jīng)，提高安全性。本組未出現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈及主要分支術(shù)后梗死。③切開終板后，位置較高，能提前觀察到瘤體與下丘腦分界，便于保護(hù)，而經(jīng)別的間隙進(jìn)入往往不能直視，容易損傷。④手術(shù)操作距離近，視角佳。本組瘤體位于顱腦中線處，視交叉和終板后方，經(jīng)額下入路到達(dá)終板的距離較翼點(diǎn)入路短，因手術(shù)操作接近于中線，視角相對(duì)垂直［7］，從而為全切腫瘤提供了方便。

術(shù)中牽拉、顯露及對(duì)各重要組織結(jié)構(gòu)的保護(hù)，需注意以下幾點(diǎn):①為盡量減少對(duì)額葉腦組織牽拉及方便對(duì)終板間隙的顯露，頭位應(yīng)稍后仰(5°～10°)，偏斜角度不能太大(10°左右)，骨窗要平眶上緣，釋放腦脊液要徹底，使?fàn)块_額葉處于無張力狀態(tài)下。②因牽拉額葉顯露終板間隙，術(shù)區(qū)各血管神經(jīng)緊張度較大，易損傷，尤其是頸內(nèi)動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈及其分支，故牽開額葉應(yīng)在充分解剖開術(shù)區(qū)各顱底腦池及徹底松解各腦組織、神經(jīng)和血管之間的粘連后，輕柔、緩慢操作。③手術(shù)操作由視交叉后方和雙側(cè)視束之間進(jìn)行，大部分病例其終板已菲薄并向前上方突起，容易辨認(rèn)，銳性切開即可。而對(duì)小部分無法清晰辨認(rèn)終板病例，則應(yīng)選擇在視交叉前緣后方約 11 mm［1，6］，嚴(yán)格沿正中線切開，這樣可有效保護(hù)視交叉及雙側(cè)視束。本組有2例按此切開，術(shù)后未出現(xiàn)視力及視野損害。④顱咽管瘤多起源于垂體柄，術(shù)前要仔細(xì)研究影像學(xué)資料，少數(shù)病例可初步判定垂體柄的位置。術(shù)中應(yīng)先行瘤內(nèi)切除，待包膜塌陷后盡可能地通過牽拉瘤體包膜先發(fā)現(xiàn)垂體柄的位置，這一點(diǎn)對(duì)垂體柄的保護(hù)相當(dāng)重要。當(dāng)然，對(duì)于瘤體包膜完全和垂體柄融合，或瘤體包膜與垂體柄粘連很緊時(shí)，不可過分強(qiáng)求全切，以免造成術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥。⑤對(duì)于下丘腦的保護(hù)也相當(dāng)重要，經(jīng)額下－終板入路通過瘤內(nèi)切除，包膜塌陷牽開后，可做到直視下丘腦，且下丘腦和腫瘤之間往往有一層膠質(zhì)增生帶［8］，術(shù)中應(yīng)沿膠質(zhì)增生帶分離，盡量避免電凝，小的滲血用腦棉壓迫即可。

經(jīng)額下－終板入路切除鞍上突入到三腦室的實(shí)質(zhì)性顱咽管瘤具有操作空間大，相對(duì)附近所牽涉的重要結(jié)構(gòu)少(尤其是頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng))，操作距離近，視角佳等特點(diǎn)。所以，本組呈實(shí)質(zhì)性或伴有鈣化的顱咽管瘤，術(shù)中未產(chǎn)生頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)痙攣，下丘腦及垂體柄因操作損傷所導(dǎo)致的癥狀較輕，以尿量增多、激素水平下降居多，治療后大部分病情很快緩解。而對(duì)于鞍上呈囊性的顱咽管瘤，因其一般病變較大，提供了足夠操作的第二間隙或第三間隙空間，特別是因側(cè)方入路放出囊液后能較容易發(fā)現(xiàn)垂體柄和處理完整的包膜，故對(duì)囊性顱咽管瘤及向一側(cè)生長的腫瘤，還應(yīng)選取翼點(diǎn)或其他入路。

1 金保哲，張新中，周國勝，等.經(jīng)終板手術(shù)入路的臨床解剖學(xué)研究.解剖與臨床，2007，12(5):310 －312.

2 Fahlbusch R，Honegger J，Paulus W，et al.Surgical treatment of craniopharyngiomas:experience with 168 patients.JNeurosurg，1999，90(2):237－250.

3 陳 峰，高 下，覃道芬，等.鼻內(nèi)鏡治療顱底疾病112例報(bào)告.中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8(2):101 －103.

4 張玉琪，王忠誠，馬振宇，等.鞍膈內(nèi)型顱咽管瘤的手術(shù)方法.中華神經(jīng)外科雜志，2007，23(3):234 －236.

5 石 斌，石祥恩，周忠清，等.經(jīng)額底縱裂入路切除顱咽管瘤(附83例分析).中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2008，13(8):341－343.

6 張岱男，金保哲，宋來君.終板的顯微解剖與臨床應(yīng)用研究.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13(5):21 －23.

7 王 斌，李長元，馮春國，等.內(nèi)窺鏡輔助胼胝體前縱裂鎖孔入路的顯微解剖學(xué)研究.安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，40(3):225－228.

8 Lefranc F，Chevalier C，Vinchon M，etal.Characterization of the levels of expression of retinoic acid receptors，galectin-3，macrophage migration inhibiting factor，and p53 in 51 adamantinomatous craniopharyngiomas.JNeurosurg，2003，98(1):145 －153.

(責(zé)任編輯:王惠群)

Resection of Solid Craniopharyngioma via the Subfrontal-lam ina Term inalis Approach

WangBin，F(xiàn)engChunguo，XuPeikun，etal.DepartmentofNeurosurgery，F(xiàn)irstAffiliatedHospital，AnhuiMedicalUniversity，Hefei230022，China

ObjectiveTo discuss the microsurgical techniques and characteristics of the subfrontal-lamina terminalis approach for suprasellar solid craniopharyngiomas.MethodsSince March 2007 to March 2010，10 patients with solid craniopharyngiomas

an operation via the subfrontal-lamina terminalis approach.All the tumors located in the suprasellar region，seven of them protruded into the third ventricle，two protruded into the both third ventricle and basal cistern，the other one invaded the intrasellar region.Themean longest diameter of the tumor axiswas3.3 cm(ranged from 2.0 to 5.4 cm).To remove the tumor，we carefully exposed the basal cisterns，and then the lamina terminalis.ResultsTotal removalwas achieved in 7 cases，and subtotal removal in 3 cases via the subfrontal-lamina terminalis approach.Six patients developed transient diabetes insipidus and 7 patients had hypothyroidism after the operation，all of them were cured in 6 months.Follow-up was achieved in ten patients for 2 months to 2 yearswith amean of14 months(＞12 months in 6 cases)，during which no recurrence or increase in size of the tumor occurred.ConclusionsSubfrontal-lamina terminalis approach provides a wide surgical field and a better vision for the resection of suprasellar solid craniopharyngiomas，making the procedure safer. To complete the operation successfully and avoid surgical complications，it is crucial to widely open the cisterns，release the tensions on the frontal lobe，and protect brain tissues.

Craniopharyngioma;Subfrontal-lamina terminalis approach;Microsurgery

R739.6

A

1009－6604(2012)06－0559－03

安徽省科技攻關(guān)計(jì)劃項(xiàng)目(編號(hào):080103021921)

＊＊ 通訊作者，E-mail:fcgay@126.com

2011－05－05)

2011－12－26)

·臨床論著·