李洪偉 劉璐慶 肖丹宇 唐海鶯

(杭州市余杭區(qū)中醫(yī)院普外科，杭州 311106)

腹腔鏡膽囊切除術后膽漏的診斷和治療

李洪偉 劉璐慶*肖丹宇 唐海鶯

(杭州市余杭區(qū)中醫(yī)院普外科，杭州 311106)

2000年5月～2011年5月行腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)861例，9例術后發(fā)生膽漏。膽總管損傷1例，開腹行肝總管、空腸Roux-en-Y吻合;膽囊管殘端鈦夾夾閉不全1例，鈦夾脫落1例，開腹膽囊管殘端結扎1例、膽總管切開取石膽囊管結扎1例治愈;迷走膽管或副肝管損傷6例，其中3例經(jīng)開腹腹腔引流治愈，3例經(jīng)B超穿刺置管引流治愈。9例隨訪1～2年，均無膽道狹窄及殘留結石。肝外膽管損傷，迷走膽管、副肝管和膽囊管殘端夾閉不全及鈦夾脫落是LC術后膽漏的主要原因。早期發(fā)現(xiàn)，通暢的腹腔引流，膽管修復、膽管空腸Roux-en-Y吻合及膽管內(nèi)或外引流是治療LC術后膽漏的主要方法。

膽囊切除術; 腹腔鏡; 膽漏

* 通訊作者，E-mail:jdsjz101@163.com

腹腔鏡膽囊切除術 (laparoscopic cholecystectomy，LC)已成為治療癥狀性膽囊結石的金標準，由于基層醫(yī)院的普及和手術指征的放寬，近期膽漏有上升趨勢，也困擾剛剛開展此手術的醫(yī)生，嚴重威脅病人的生活質(zhì)量［1］。膽漏是LC常見并發(fā)癥之一，如未能及早發(fā)現(xiàn)并正確處理，將產(chǎn)生嚴重的后果。Kimura等［2］報道LC術后膽漏的發(fā)生率為1.7%，一般在術后1～7 d發(fā)生。本文對我院2000年5月～2011年5月861例LC中發(fā)生的9例膽漏(1.0%)進行回顧性分析，對其產(chǎn)生的原因、防治措施進行探討。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組9例，男3例，女6例。年齡22～79歲，平均56.3歲。慢性萎縮性膽囊炎伴結石6例:均為多發(fā)性結石，最大結石直徑2.5 cm，病史10年4例、10～20年2例，其中合并高血壓病3例，糖尿病、高血壓病2例。急性化膿性膽囊炎伴膽囊頸部結石嵌頓2例:單發(fā)1例，結石大小3.5 cm;多發(fā)1例，結石最大1.5 cm，急性發(fā)病3 d 1例、4 d 1例。膽囊息肉樣病變1例，病史3年，B超示單發(fā)息肉最大直徑1.5 cm，有膽囊炎發(fā)作史。LC術后膽漏原因:膽總管損傷1例，膽囊管殘端鈦夾夾閉不全1例，鈦夾脫落1例，副肝管、迷走膽管損傷6例。

1.2 方法

氣管插管全麻，三孔法LC。

2 結果

1例術后6 h腹腔引流管引出300 ml膽汁，開腹見膽總管橫斷且缺損1.5 cm，行肝總管、空腸Roux-en-Y吻合。2例術后第1天明顯腹痛、腹脹，發(fā)熱、寒戰(zhàn)(38.5 ～38.7 ℃)，腹膜炎體征明顯，B 超提示膽囊窩大量積液，開腹見1例膽囊管殘端鈦夾夾閉不全，再次結扎膽囊管，1例膽囊管殘端鈦夾脫落伴膽總管結石，行膽總管切開取石T管引流、結扎膽囊管。1例術后腹腔引流管每天引出100～200 ml膽汁樣液體，有腹脹，無發(fā)熱，B超提示膽囊窩有積液，術后4 d開腹見副肝管及迷走膽管損傷，給予縫扎。5例術后腹部不適伴腹脹、惡心未吐，無明顯發(fā)熱，B超提示膽囊窩積液200～400 ml，MRCP進一步證實副肝管及迷走膽管損傷，其中2例開腹行副肝管、迷走膽管縫扎，3例B超引導下置細引流管(深靜脈導管)引流治愈。再次手術者均放引流管，腹腔引流膽汁量＜10 m l/d，B超檢查腹腔無明顯積液后拔除腹腔引流管，腹腔引流管放置3～10 d，平均4.5 d。9例隨訪1～2年，B超或MRCP檢查無膽道狹窄及殘留結石，肝功能無異常。

3 討論

3.1 膽漏的診斷

術中及時發(fā)現(xiàn)是否有膽汁樣液體漏出非常重要，可沖洗創(chuàng)面后用小紗布擦拭，有黃染者要考慮膽漏，多為肝外膽管損傷，疑有膽道損傷或解剖不清無法判斷膽管是否損傷時，術中膽道造影具有重要作用［3］。另外，對于取出的膽囊標本一定要仔細查看有無異常管道。本組6例術后及早發(fā)現(xiàn)、及時處理，二次術后無并發(fā)癥發(fā)生。術中膽囊炎癥重、局部污染、創(chuàng)面滲出多可放置腹腔引流管，觀察術后有無膽漏情況并且能達到治療膽漏的目的?；颊咝g后膽漏一般表現(xiàn)為腹痛、腹脹、發(fā)熱、黃疸，局限性或彌漫性腹膜炎，腹腔引流出膽汁＞100 ml/d，結合腹腔穿刺、B超及CT，有條件可行MRCP或ERCP，一般診斷不難。往往LC術后腹部癥狀、體征輕，要高度重視術后病情變化，早期診斷與治療將影響病人的預后。為進一步明確膽漏發(fā)生的部位、程度，可行ERCP或磁共振胰膽管成像，準確率較高［4］。

3.2 膽漏的原因

肝外膽管損傷，副肝管及迷走膽管損傷，膽囊管殘端夾閉不全或脫落是LC膽漏發(fā)生的主要原因。術中膽囊管短或與膽總管并行易損傷，過度牽拉膽囊管撕裂膽總管或夾閉膽總管時造成膽總管壁部分損傷。牢記牽拉膽囊時抓持膽囊壺腹將膽囊推向肝門部容易將肝外膽管誤認為膽囊管橫斷的深刻教訓。我院開展腔鏡手術之初膽總管損傷1例屬于此情況。由于術中Calot三角解剖不清，操作較粗糙誤將膽總管當作膽囊管，造成膽總管缺損較大。1例膽囊炎癥重、膽囊管水腫增粗，術中未詳細查看膽囊管夾閉情況，術后發(fā)現(xiàn)膽囊管夾閉不全;1例由于反復牽拉膽囊壺腹部，結石進入膽總管，術后膽道梗阻膽囊管鈦夾脫落或水腫消退后，鈦夾脫落。開展腹腔鏡手術之初經(jīng)驗不足，但教訓深刻。本組發(fā)生迷走膽管或副肝管損傷6例，肝外膽管解剖學變異是其主要原因，2例術中未發(fā)現(xiàn)分斷副肝管，3例剝離膽囊床過深，出血視野不清誤傷及迷走膽管或副肝管。

3.3 預防

我們經(jīng)過反復實踐制定了手術規(guī)范化原則，強調(diào)腔鏡醫(yī)師的規(guī)范化培訓，在有經(jīng)驗的腔鏡醫(yī)生指導下完成50～100例后才獨立完成腔鏡手術。及時中轉(zhuǎn)開腹是預防膽漏的基本條件。本組慢性萎縮性膽囊炎伴結石、急性膽囊炎伴頸部結石嵌頓超過3 d共6例，均為LC的相對禁忌證，應盡量開腹膽囊切除或術中中轉(zhuǎn)手術治療，可能會避免一部分膽漏的發(fā)生。我們的教訓是相對困難的LC對術者是個挑戰(zhàn)，手術耗時較長，術后并發(fā)癥機率高，有悖微創(chuàng)的理念，微創(chuàng)是一種追求，而不能強求［3］，不能忽視選擇安全合理的手術路徑去除疾病為第一宗旨和目標。解剖膽囊管及膽囊三角時牽拉膽囊壺腹部時保持適度張力，切忌把膽囊拉向肝門，易造成肝管、膽總管當成膽囊管誤傷。將膽囊向右外側(cè)牽拉，充分暴露膽囊三角，識別壺腹與肝外膽管的解剖位置，沿膽囊壺腹邊緣切開或剪開漿膜層;鈍性分離，從膽囊頸開始分離，先解剖后三角，再解剖前三角，可清晰顯示膽囊管，要注意膽囊管的走向，施夾時要注意鈦夾的方向、施夾是否完全。在膽囊管或三角處盡量不用電凝。剝離膽囊時要緊貼膽囊壁進行，遇有條索狀物進入膽囊切記盲斷，應夾閉處理。避免剝離膽囊床過深，遇到出血，紗布壓迫看清楚后再處理，避免盲目施夾、電灼，膽囊床要普遍電凝。順行切除困難時可逆行剝離，或術中膽道造影。萎縮性膽囊炎、膽囊結石頸部嵌頓、三角大量脂肪堆積伴粘連，若能準確分出膽囊壺腹與膽囊管交界部及部分膽囊管即可上鈦夾處理膽囊管，不必強求辨認“三管一壺腹”的關系，膽囊管較粗可階梯夾閉或套線結扎。如有膽囊胃腸道內(nèi)瘺、膽囊膽管內(nèi)瘺、難以鈍性分開的胃腸道與膽囊或膽囊三角致密粘連、術野不清者要及時中轉(zhuǎn)開腹。如結石嵌頓于膽囊管近端，處理十分困難，技術條件允許時，距肝總管1 cm處切開膽囊管取出結石再上鈦夾，否則應中轉(zhuǎn)開腹處理。

3.4 膽漏的治療

膽管損傷后的治療強調(diào)早期發(fā)現(xiàn)、及時手術治療［6］。膽漏處理的關鍵是在于早發(fā)現(xiàn)、早治療，視具體情況而采取相應的處理方式［7］。若漏出量較少(200 ml/d以下)，可行在B超引導下腹壁穿刺置管引流并保持引流管通暢，膽漏多可自愈，本組3例屬此情況，3例雖開腹但只放腹腔引流管治愈，早期遇到膽漏經(jīng)驗不足，回顧分析認為也可B超引導下置管腹腔引流。我們認為多數(shù)病人只要膽總管下端無梗阻，膽漏量＜300 ml/d者，多為毛細膽管或迷走膽管漏，可保守治療，引流量會逐漸減少而自愈。若漏出量較多(600 ml/d以上)，應及早開腹探查，或采取引流，或視膽道損傷的具體情況采取修補、斷端吻合、T管引流或膽腸Roux-en-Y吻合術等。趙志軍等［8］主張當出現(xiàn)或懷疑膽漏時，可再次行腹腔鏡探查，部分膽漏可直接在腹腔鏡下處理治愈，并指出腹腔鏡探查有以下優(yōu)點:①避免開腹檢查造成更大的創(chuàng)傷;②視野清晰，易發(fā)現(xiàn)膽漏的部位;③有利于腹腔沖洗，準確安放引流管，此方法較適合基層醫(yī)院。

1 Melton GB，Lillemoe KD，Cameron JL，et al.Major bile duct injuries associated with laparoscopic cholecystectomy:effect of surgical repair on quality of life.JAnn Surg，2002，235(6):888 －895.

2 Kimura T，Suzuki K，Umehara Y，et al.Features andmanagementof bile leaks after laparoscopic cholecystectomy.Hepatobilary Pancrent Surg，2005，12(1):61 －64.

3 吳志明.腹腔鏡膽道損傷的防治進展.中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11(9):768－770.

4 巴明臣，毛靜臣，陳訓如，等.腹腔膽囊切除術后膽漏的原因及對策.中華普通外科雜志，2004，19(2):77 －78.

5 吳德全.再談微創(chuàng)外科.中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11(10):865－866.

6 Paczyński A，Koziarski T，Stanowski E，et al.Extrahepatic bile duct injury during laparoscopic cholecystectomy own material.Med Sci Monit，2002，8(6):CR438-CR440.

7 魏健體，夏先明.腹腔鏡膽囊切除術嚴重并發(fā)癥的因素分析及防治.瀘州醫(yī)學院學報，2006，29(6):545 －547.

8 趙志軍，項鶴彬，李勝華，等.腹腔鏡膽囊切除術后膽漏再次腹腔鏡處理的臨床分析.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49(15):50－54.

(責任編輯:李賀瓊)

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1009－6604(2012)06－0557－02

2011－12－31)

2012－03－14)

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