熊 林 鄒 茜 余書勇 沈宏峰 李 威 何 耿 康 璇

(解放軍第187醫(yī)院泌尿外科，?？?571159)

多種超脈沖等離子體電極聯(lián)合腔內(nèi)治療男性尿道狹窄34例報告

熊 林 鄒 茜 余書勇 沈宏峰 李 威 何 耿 康 璇

(解放軍第187醫(yī)院泌尿外科，?？?571159)

目的 探討多種超脈沖等離子體電極聯(lián)合腔內(nèi)治療男性尿道狹窄的臨床療效。 方法 2007年11月～2011年11月，采用多種超脈沖等離子體電極聯(lián)合使用腔內(nèi)治療男性尿道狹窄34例。輸尿管鏡直視下用長超脈沖等離子體柱狀電極多點少量切開狹窄環(huán)，電切鏡直視下用短超脈沖等離子體柱狀電極多點徹底切開狹窄環(huán)，使其能通過電切鏡內(nèi)鞘，最后用超脈沖等離子體電切襻切除狹窄段尿道瘢痕。 結(jié)果 手術(shù)時間20～125 min，平均49.8 min。術(shù)后3個月最大尿流率(Qmax)由(4.8 ±2.5)ml/s上升至(18.3 ±8.8)ml/s(t= －6.911，P=0.000)，膀胱殘余尿量(residual urine，RU)由(82.8 ±33.6)m l減少至(25.8±10.1)ml(t=5.671，P=0.000)。34例隨訪3 ～51 個月，平均12.9 月，8 例術(shù)后出現(xiàn)再狹窄，其中6 例再次腔內(nèi)手術(shù)處理，另2例行膀胱造瘺術(shù);余22例排尿通暢。 結(jié)論 多種超脈沖等離子體電極聯(lián)合腔內(nèi)治療男性尿道狹窄，具有安全、并發(fā)癥少、療效確切等優(yōu)點。

尿道狹窄; 等離子電極; 經(jīng)尿道手術(shù); 輸尿管鏡

近年來，腔內(nèi)治療尿道狹窄成為處理各種程度尿道狹窄的主要方法之一，可以處理大部分簡單的和部分復雜的尿道狹窄［1］。我院2007年11月 ～2011年11月應用多種超脈沖等離子體電極聯(lián)合腔內(nèi)治療男性尿道狹窄34例，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組34例，均為男性。年齡17～79歲，平均38.9歲。病程1個月～5年，平均1.2年。臨床表現(xiàn)為不同程度的排尿費力，尿線細，射程短，甚至呈滴瀝狀，排尿時間明顯延長。術(shù)前均進行排泄性和逆行尿道造影，11例尿道鏡證實。尿道狹窄部位:球膜部23例，前列腺或膀胱頸口部7例，多處狹窄4例。狹窄原因:外傷性21例，醫(yī)源性8例，炎癥性5 例。狹窄長度0.5 ～2.8 cm，平均1.0 cm，其中完全閉鎖4例，閉鎖部長度均＜1.5 cm。Qmax0～11.8 m l/s，平均 4.8 ml/s;膀胱殘余尿量(residual urine，RU)30 ～410 ml，平均 82.8 ml。膀胱造瘺 12 例，膀胱結(jié)石2例(均為單發(fā)，直徑分別為 1.5、2.5 cm)，良性前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia，BPH)4例(按ROUS標準，Ⅱ度2例，Ⅲ度2例)，安置心臟起搏器1例，有2次及2次以上尿道手術(shù)史7例。

病例選擇標準:男性，診斷尿道狹窄，狹窄長度＜3 cm，尿道閉鎖段＜1.5 cm。排除標準:尿道閉鎖段≥1.5 cm，狹窄長度≥3 cm，尿道斷端分離＞1 cm，斷端尿道明顯成角。

1.2 方法

1.2.1 儀器設備 Wolf公司 F8/9.8硬性輸尿管鏡;英國Gyrus公司超脈沖等離子體雙極電切系統(tǒng)，56 cm F5超脈沖等離子體雙極長柱狀電極;短超脈沖等離子體雙極柱狀電極;超脈沖等離子體雙極電切袢;Wolf公司F20.8經(jīng)皮腎鏡;MarFlow氣壓彈道碎石器。

1.2.2 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)尿培養(yǎng)和細菌藥物敏感試驗，抗感染治療5～7 d。尿潴留或嚴重尿路感染者，行恥骨上膀胱造瘺術(shù)，并行膀胱沖洗3～5 d;原有膀胱造瘺者在入院后立即更換造瘺管，并行膀胱沖洗3～5 d。連續(xù)硬膜外麻醉后取膀胱截石位。生理鹽水持續(xù)沖洗。首先，輸尿管鏡直視下經(jīng)狹窄處插入F3輸尿管導管，如果插入順利，將長柱狀電極直視下插至尿道狹窄遠端，設定切割功率120～160W，電凝功率80W，放射狀切開，擴大狹窄環(huán)，置入斑馬導絲，輸尿管鏡沿斑馬導絲進入膀胱后，更換操作鏡為電切鏡，用F24電切鏡內(nèi)鞘直視下進鏡，先短柱狀電極擴大狹窄環(huán)，進入膀胱后換用電切襻，退鏡到狹窄處切除尿道瘢痕。如果不能置入F3輸尿管導管或尿道閉鎖，則從下腹壁膀胱造瘺口處向膀胱內(nèi)注入美藍，或者自膀胱造瘺管口向尿道置入適當粗的尿道擴張桿并稍作抖動作為手術(shù)指引，助手在肛門處手指指引，以藍染組織或遠端抖動的瘢痕組織為引導，經(jīng)輸尿管鏡用長柱狀電極放射狀切開，逐漸擴大管腔并向前推進電極和鏡體，直到鏡體順利通過狹窄段進入膀胱，以后步驟同前。合并良性前列腺增生者，在順利切除汽化尿道瘢痕后，行前列腺電切術(shù)。合并有膀胱結(jié)石者，通過電切鏡內(nèi)鞘用經(jīng)皮腎鏡和氣壓彈道碎石器行腔內(nèi)氣壓彈道碎石。術(shù)后留置F20～F22三腔硅膠尿管10 d～4周。拔除導尿管后，定期行尿道擴張術(shù)，開始1次/周，后逐漸增加間隔時間，每次尿道擴張時常規(guī)加用地塞米松5 mg及80 000 U慶大霉素做尿道灌注。

2 結(jié)果

34例手術(shù)順利，F(xiàn)24電切鏡內(nèi)鞘均能順利通過狹窄段進入膀胱，通過電視顯視器完整觀察整個尿道，尿道腔光整。34例手術(shù)時間20～125 min，平均49.8 min。28例單純尿道狹窄手術(shù)時間20～110 min，平均42.0 min。4例同期行前列腺電切術(shù)，手術(shù)時間50～125 min，平均91.8 min;2例同期行膀胱結(jié)石氣壓彈道碎石術(shù)，手術(shù)時間分別為60、90 min。術(shù)前后Qmax、RU比較見表1。34例隨訪3～51個月，平均12.9月:4例出現(xiàn)暫時性尿失禁，2周～3個月恢復;8例術(shù)后4～10個月出現(xiàn)再狹窄，其中6例再次腔內(nèi)手術(shù)處理，2例拒絕再次手術(shù)而行膀胱造瘺術(shù);余22例恢復良好，排尿通暢。

表1 34例尿道狹窄手術(shù)前后觀察指標比較(±s)

表1 34例尿道狹窄手術(shù)前后觀察指標比較(±s)

時間 Qmax(ml/s) RU(ml)術(shù)前(n=34)4.8 ±2.5 82.8 ±33.6術(shù)后3 個月(n=34) 18.3 ±8.8 25.8 ±10.1 t值 －6.911 5.671 P值0.000 0.000

3 討論

男性尿道狹窄原因多見于外傷、侵入性操作、炎癥等。尿道狹窄的治療一直是個臨床難題。尿道狹窄段上皮病理學檢查見組織邊緣多為纖維結(jié)締組織與海綿體組織相互交錯混雜，血管明顯受壓，即海綿體部的尿道瘢痕組織并非局限于狹窄段，術(shù)后尿道狹窄易復發(fā)［2］。開放手術(shù)創(chuàng)傷較大，可重復性差，目前絕大部分已被內(nèi)鏡下經(jīng)尿道的微創(chuàng)手術(shù)取代，主要包括尿道內(nèi)冷刀切開，電切及激光治療。尿道內(nèi)冷刀切開簡便安全，可反復進行，但不能清除瘢痕組織，復發(fā)率高。電切可徹底切除瘢痕組織，但由于切除器械產(chǎn)生高溫，損傷周圍正常尿道，產(chǎn)生新的纖維瘢痕組織，因而狹窄容易復發(fā)。處理位于括約肌部位的狹窄時，熱損傷可能損傷尿道括約肌，導致尿失禁等嚴重并發(fā)癥。大功率激光治療尿道狹窄，術(shù)中精確而出血少，但由于無自主保護功能，易導致尿道穿孔及尿道海綿體損傷，若合并良性前列腺增生，需要切除前列腺組織，則相對效率低下，且價格昂貴使其推廣應用受到限制。

超脈沖等離子體雙極電切系統(tǒng)是第3代電切設備，臨床上多用來行良性前列腺增生電切術(shù)，使用普通等離子電切襻。在原有配合電切鏡使用的普通等離子體柱狀電極基礎上，2007年英國佳樂開發(fā)了配合輸尿管鏡使用的56 cm F5超脈沖等離子雙極柱狀電極，3 種電極主要特點［3，4］:①低溫切割，切割時組織表面溫度僅為40～70℃，熱滲透小，減少了術(shù)后瘢痕再生，并有利于尿道上皮爬行修復。②生理鹽水作為沖洗液及介質(zhì)，有防止水電解質(zhì)紊亂作用，同時可避免糖水外滲造成的組織粘連及新的瘢痕形成。③雙極回路，不干擾起博器，裝有心臟起搏器的患者也能安全手術(shù)。④電凝止血效果好，術(shù)中出血少，視野清楚。⑤配備的柱狀電極細小，彈性好，有一定可彎曲度，可適應尿道的生理彎曲或病理性錯位，伸入狹窄部尿道中央部準確切割瘢痕組織。

采用多種超脈沖等離子體電極聯(lián)合腔內(nèi)治療男性尿道狹窄我們體會如下:①術(shù)前應結(jié)合排泄性膀胱尿道造影和逆行尿道造影準確了解尿道狹窄走向、長度和程度［5］。②不要擔心反復更換器械的繁瑣，強調(diào)手術(shù)器械的順手性，同時盡量避免硬性擴張進鏡。首先，利用輸尿管鏡定位好，鏡身細小，適合尋找通道的特點，輸尿管鏡直視下用長柱狀電極多點少量切開狹窄環(huán)，通道以能通過輸尿管鏡即可;再利用電切鏡視野清楚特點，短柱狀電極多點徹底切開狹窄環(huán)，使其能通過電切鏡內(nèi)鞘;最后用電切襻切除狹窄段尿道瘢痕，3種電極的聯(lián)合使用才能達到最佳的手術(shù)效果。③術(shù)中尿道狹窄孔道難以看清楚時，可向膀胱內(nèi)注入美藍或者自膀胱造瘺管口向尿道置入適當粗的尿道擴張桿并稍作抖動作為手術(shù)指引，助手在肛門處手指指引［6］。④對于后尿道狹窄，應重點切割3點、9點、11～1點，以避免損傷直腸;對于前尿道狹窄，則重點切割3點、9點、5～7點，以免切穿陰莖海綿體引起出血。與肖峻等［7］方法相仿，也可在不均勻狹窄的最窄處或瘢痕最厚處切開［8］。⑤尿道瘢痕切除時應注意準確性，可在兩條瘢痕切開槽之間切除，避免切穿尿道，切割深度以能看到相對正常、易出血的組織為止，修整創(chuàng)面使之光滑平整，進退內(nèi)鏡無緊縮感［9］。⑥假道的處理［10］:徹底切除瘢痕組織后將假道與后尿道間隔組織切除，使尿道與假道切通，拓寬尿道周徑，盲端予以電灼后曠置。⑦對于合并前列腺增生及膀胱結(jié)石影響排尿的疾病，盡量同期微創(chuàng)手術(shù)治療。⑧留置尿管的粗細以F20～F22為宜，不必過粗，以免影響尿道血液循環(huán)，也不利于尿道分泌物的排泄，增加感染機會，造成狹窄的復發(fā)。留置尿管時間應根據(jù)狹窄段的長度、狹窄程度和手術(shù)情況而定，一般為14 d。如果狹窄段較長或多處切開則需要3～4周，留置組織相容性和彈性良好的硅膠尿管，我們常規(guī)留置庫利艾特硅膠導尿管。⑨術(shù)后一定要堅持定期行尿道擴張術(shù)［11］，本組8例術(shù)后再狹窄中有4例未堅持定期行尿道擴張術(shù)。尿道擴張時常規(guī)加用地塞米松、慶大霉素做尿道灌注，可減少異物排斥反應，降低感染率，減少瘢痕形成。

綜上所述，采用多種超脈沖等離子體電極聯(lián)合腔內(nèi)治療男性尿道狹窄安全、有效、并發(fā)癥少、療效確切，但是作為易復發(fā)的疾病類型，長期嚴密隨訪是非常必要的。

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(責任編輯:李賀瓊)

M ultiple Super-impulse Plasma Electrodes Combined with Endoscopic Treatment for Urethral Stricture in M ale Patients:Report of 34 cases

XiongLin，ZouQian，YuShuyong，etal.DepartmentofUrology，187HospitalofPLA，Haikou571159，China

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy ofmultiple super-impulse plasma electrodes combined with endoscopic therapy for urethral stricture in men.MethodsSince November 2007 to November 2011，with multiple super-impulse plasma electrodes combined with endoscopic therapy，we treated 34 male patients with urethral stricture.With the technique，we cut the stricture ring atmultiple sites with a long electrode，and then in a direct vision，we completely cut the stricture ring with a short electrode.Finally，the stricture urethra scar was resected.ResultsThe operation time ranged from 20 to 125 minuteswith amean of 49.8 minutes.Threemonths after the treatment，themean Qmax increased from(4.8 ±2.5)m l/s preoperatively to(18.3 ±8.8)m l/s(t=-6.911，P=0.000)，and residual urine decreased from(82.8 ± 33.6)ml to(25.8 ± 10.1)ml(t=5.671，P=0.000).The patients were followed up for 3 to 51 months(mean，12.9)，duringwhich，8 patients had recurrent stricture，6 of them

a second endoscopic surgery，and the other 2 underwent cystostomy;22 patients had normal urination.ConclusionMultiple super-impulse plasma electrodes combined with endoscopic therapy is safe and effective for urethral stricture in men with few complications.

Urethral stricture;Super-pulse plasma electrode;Transurethral procedure;Endoscopy

R699.6

A

1009－6604(2012)06－0537－03

2012－02－08)

2012－03－19)

·臨床論著·