鄭國(guó)平

重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院獲得性感染病原菌及耐藥性分析

鄭國(guó)平

目的 探討重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院獲得性感染病原菌分布情況及耐藥性特點(diǎn)。方法 對(duì)2009年9月～2011年2月收集筆者所在醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室220例患者下呼吸道、泌尿道、血液、各種引流液及傷口等部位留取標(biāo)本中分離出的致病菌株及其藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行回顧性調(diào)查分析。結(jié)果 筆者所在醫(yī)院ICU住院220例患者中發(fā)生醫(yī)院獲得性感染者66例，發(fā)生率為30.00%。分離出菌株132株，其中銅綠假單胞菌所占比例最高，達(dá)39.39%;其次是肺炎克雷伯菌，所占比例為22.73%;對(duì)病原菌進(jìn)行分類發(fā)現(xiàn)G－桿菌120株，占91.67%;G+球菌4株，占3.03%;真菌8株，占6.06%。藥敏檢測(cè)結(jié)果顯示，革蘭氏陰性桿菌對(duì)抗菌藥物呈現(xiàn)多重耐藥性，其中對(duì)亞胺培南的耐藥性最強(qiáng);另外，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)所有抗菌藥物均有耐藥性，而銅綠假單胞菌和大腸埃希菌均對(duì)氨芐青霉素不產(chǎn)生耐藥性。結(jié)論 了解重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院獲得性感染菌株分布特點(diǎn)及其耐藥性，可正確指導(dǎo)臨床用藥，避免抗菌藥的濫用，緩解細(xì)菌耐藥性的發(fā)展。

重癥監(jiān)護(hù)室; 醫(yī)院獲得性感染; 病原菌; 耐藥性

重癥監(jiān)護(hù)室(Intensive care unit，ICU)的醫(yī)院獲得性感染發(fā)病率約25% ～33%，高于同期醫(yī)院平均感染率，發(fā)生醫(yī)院獲得性感染是導(dǎo)致醫(yī)院搶救失敗的主要原因［1］。因此，對(duì)ICU中發(fā)生的醫(yī)院獲得性感染的病原菌的研究有助于臨床合理使用抗生素，這對(duì)有效控制ICU醫(yī)院獲得性感染具有重要的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 菌株來(lái)源 2009年9月～2011年2月收集筆者所在醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室220例患者下呼吸道、泌尿道、血液、各種引流液及傷口等部位留取標(biāo)本。其中男144例，女76例;年齡10～78歲，平均(57.85±12.45)歲;住院時(shí)間2～88 d，平均(16.85±12.21)d;其中呼吸衰竭52例，心力衰竭28例，腎衰竭22例，腦血管意外32例，腦外傷34例，酮癥酸中毒12例，多器官功能衰竭40例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照衛(wèi)生部醫(yī)政司醫(yī)院感染協(xié)調(diào)控制小組頒布的標(biāo)準(zhǔn)及中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)所制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》診斷。

1.3 方法 (1)調(diào)查方法:通過(guò)查閱病例進(jìn)行回顧性調(diào)查，統(tǒng)一填寫調(diào)查表，調(diào)查內(nèi)容主要包括性別、年齡、原發(fā)病情況、住院天數(shù)、感染日期、易感因素、侵入性操作和抗生素使用情況、醫(yī)院感染部位、致病菌及藥敏等，并進(jìn)行回顧性分析［2］。(2)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn):所有標(biāo)本送細(xì)菌室后立即按筆者所在醫(yī)院細(xì)菌室用ATB半自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀及藥敏試驗(yàn)儀進(jìn)行致病菌培養(yǎng)、分離、鑒定及進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。其中依據(jù)病原菌菌落形態(tài)，涂片染色鏡檢，血漿凝固酶等試驗(yàn)對(duì)病原菌進(jìn)行鑒定［3］。按照全國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)(National Committee for Clinical Laboratory Standards，NCCLS)頒布的細(xì)菌藥敏試驗(yàn)參考標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)果判定。同一病例的相同菌種標(biāo)本，若收集時(shí)間在同一周內(nèi)，則視為同一菌株，不作重復(fù)統(tǒng)計(jì)。質(zhì)控菌株:大腸埃希菌(ATCC25922)、銅綠假單胞菌(ATCC27853)、金黃色葡萄球菌(ATCC25923)。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)院獲得性感染發(fā)生情況 筆者所在醫(yī)院ICU住院220例患者中，發(fā)生醫(yī)院獲得性感染患者66例，發(fā)生率為30.00%，分離出菌株132株。

2.2 病原體分布 銅綠假單胞菌所占比例最高，達(dá)39.39%，其次是肺炎克雷伯菌，所占比例為22.73%;對(duì)病原菌進(jìn)行分類發(fā)現(xiàn)G－桿菌120株，占91.67%;G+球菌4株，占3.03%;真菌8株，占6.06%。見(jiàn)表1。

表1 66例醫(yī)院獲得性感染患者的病原體分布情況

2.3 耐藥性分析 藥敏檢測(cè)結(jié)果顯示，革蘭氏陰性桿菌對(duì)抗菌藥物呈現(xiàn)多重耐藥性，其中對(duì)亞胺培南的耐藥性最強(qiáng);另外，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)所有抗菌藥物均有耐藥性，而銅綠假單胞菌和大腸埃希菌均對(duì)氨芐青霉素不產(chǎn)生耐藥性。見(jiàn)表2。

表2 革蘭氏陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性分析［株(%)］

3 討論

大量臨床研究表明，G－桿菌在醫(yī)院感染致病菌中占主要地位，尤其是銅綠假單胞菌日益成為ICU病房醫(yī)院感染的主要病原菌。耐藥性結(jié)果顯示，銅綠假單胞菌對(duì)阿莫西林/克拉維酸、頭孢他啶、頭孢哌酮的耐藥性較強(qiáng)，這主要是由于銅綠假單胞菌耐藥機(jī)制復(fù)雜，主要有產(chǎn)生多種滅活酶或修飾酶、改變抗菌藥物作用的靶位、生物被膜形成、主動(dòng)外排、細(xì)菌外膜滲透性改變等，故常常表現(xiàn)為多重耐藥，對(duì)阿莫西林/克拉維酸、三代頭孢均有較高的耐藥性;除上述原因之外，在ICU病區(qū)使用廣譜抗生素量大、時(shí)間長(zhǎng)的抗生素壓力下被逐漸篩選出來(lái)，也應(yīng)該是導(dǎo)致其對(duì)多種抗生素耐藥，且耐藥性更高的重要原因［4］。而其對(duì)亞胺培南敏感性較好，值得注意的是，亞胺培南一直是重癥患者經(jīng)驗(yàn)性用藥的最佳選擇之一，尤其對(duì)腸桿菌科細(xì)菌一直保持非常高的敏感性。另外，研究還發(fā)現(xiàn)鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)阿莫西林/克拉維酸、慶大霉素、頭孢他啶、頭孢噻肟鈉等耐藥率均達(dá)到了50%以上。鮑曼不動(dòng)桿菌屬于條件致病菌，是G－桿菌感染的常見(jiàn)病原菌，廣泛存在于自然界的水和土壤中，也存在于動(dòng)物和人體的黏膜。如果改變或損傷宿主正常防御機(jī)制易導(dǎo)致本菌感染，故認(rèn)為該菌為醫(yī)院內(nèi)感染的重要病原菌之一。其對(duì)多數(shù)抗生素均呈現(xiàn)耐藥性，這可能與該菌株的高超廣譜β－內(nèi)酰胺酶(ESBLs)有關(guān)。腸桿菌科中大腸埃希菌敏感性較高的抗生素依次是阿莫西林/克拉維酸(100.00%)、左氧氟沙星(70.83%)、頭孢他啶(70.83%)和頭孢噻肟鈉(54.17%)，耐藥率均在50%以上。這主要是由于大腸埃希菌易產(chǎn)生超廣譜β－內(nèi)酰胺酶(ESBLs)，ESBLS的產(chǎn)生與臨床大量使用超廣譜β－內(nèi)酰胺類藥物有關(guān)［5］。由于產(chǎn)ESBLS的細(xì)菌對(duì)常用抗生素的耐藥率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于不產(chǎn)酶的菌株，且交叉耐藥現(xiàn)象更顯著，所以區(qū)分產(chǎn)ESBLS與非產(chǎn)ESBLS的細(xì)菌對(duì)臨床醫(yī)生選擇抗生素尤其重要。ICU發(fā)生醫(yī)院獲得性感染的原因主要包括:(1)ICU病房以老年患者居多，而其生理防御功能和免疫機(jī)能均明顯降低，較容易發(fā)生醫(yī)院獲得性感染。(2)ICU患者大多合并有慢性支氣管炎、惡性腫瘤、營(yíng)養(yǎng)不良及糖尿病等疾病，這些疾病均可導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降，從而導(dǎo)致醫(yī)院獲得性感染的發(fā)生。(3)氣管插管、機(jī)械通氣、長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)尿管或深靜脈導(dǎo)管等侵入性操作易使病原菌通過(guò)破壞的黏膜屏障侵入或沿導(dǎo)管逆行引起感染。(4)由于ICU長(zhǎng)期大量使用抗生素，使得ICU自身就是各種耐藥菌高度集中的地方。(5)抗生素不合理使用，引起菌群失調(diào)，耐藥菌的出現(xiàn)。

因此，了解重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院獲得性感染菌株分布特點(diǎn)及其耐藥性，可正確指導(dǎo)臨床用藥，避免抗菌藥的濫用，緩解細(xì)菌耐藥性的發(fā)展。

［1］于湘友，張先玲，于朝霞，等.2007－2009年ICU醫(yī)院感染調(diào)查與分析［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21(6):1107 －1109．

［2］沈麗珍，張愛(ài)鳴，黃一睿，等.2007－2009年醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室病原菌流行分布及耐藥分析［J］．疾病監(jiān)測(cè)，2011，26(1):61 －65．

［3］方希敏，錢江潮，周海霞，等.2007年醫(yī)院住院患者醫(yī)院感染分析［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2009，19(11):1339 －1341．

［4］瞿靜華，汪瑞忠，丁愛(ài)民，等．外科重癥監(jiān)護(hù)病房醫(yī)院獲得性肺炎的細(xì)菌耐藥分析［J］．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20(12):1799－1800．

［5］唐志軍，毛智榮，沈思娣，等．重癥監(jiān)護(hù)病房患者中醫(yī)院獲得性肺炎致病菌分布特點(diǎn)及耐藥性分析［J］．中國(guó)醫(yī)藥，2011，6(6):667－669．

10.3969/j．issn.1674 － 4985.2012.03.060

451191河南省第二人民醫(yī)院

鄭國(guó)平

2011－11－18)

(本文編輯:王宇)