劉 晗 秦秉玉 邵換璋 劉衛(wèi)青 代榮欽 樊清波 (河南省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，河南 鄭州 450003)

持續(xù)腎臟替代治療對嚴重膿毒癥患者血清中高遷移率族蛋白-1、白介素-8和-12水平的影響

劉 晗 秦秉玉 邵換璋 劉衛(wèi)青 代榮欽 樊清波 (河南省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科，河南 鄭州 450003)

目的 探討持續(xù)腎臟替代治療(CRRT)對嚴重膿毒癥的治療效果及對血清中高遷移率族蛋白(HMG)-1、白細胞介素(IL)-8和-12的影響。方法 嚴重膿毒癥患者98例，隨機分為觀察組和對照組各49例，均參照2008年嚴重膿毒癥和膿毒癥性休克治療指南，除了早期容量復(fù)蘇、升壓藥物等常規(guī)治療外，均給予早期經(jīng)驗性廣譜抗感染治療，觀察組在此基礎(chǔ)上加用CRRT。應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附實驗檢測兩組血清HMG-1、IL-8和-12表達。結(jié)果 觀察組治療效果明顯優(yōu)于對照組，兩組治療后血清HMG-1、IL-8和-12表達均下降，但觀察組下降值明顯高于對照組。結(jié)論 CRRT治療嚴重膿毒血癥效果顯著，且能降低HMG-1、IL-8和-12表達，進而調(diào)節(jié)微環(huán)境。

持續(xù)腎臟替代治療;高遷移率族蛋白(HMG)-1;白細胞介素(IL)-8;IL-12;膿毒癥

近年研究發(fā)現(xiàn)細胞因子在膿毒癥病變發(fā)生發(fā)展中起重要作用。高遷移率族蛋白(HMG)-1是由巨噬細胞產(chǎn)生的一種蛋白質(zhì)，與炎癥反應(yīng)和細胞毒素攻擊有關(guān)〔1〕。白細胞介素(IL)-8和-12是重要促炎介質(zhì)，對調(diào)節(jié)膿毒癥發(fā)展有促進作用〔2，3〕。持續(xù)腎臟替代治療(CRRT)可非選擇性地清除致炎因子，降低炎性介質(zhì)的峰值濃度，阻止內(nèi)環(huán)境中瀑布效應(yīng)。本實驗針對嚴重膿毒癥患者應(yīng)用CRRT，關(guān)注其療效及血清中HMG-1、IL-8和-12表達變化。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年1月至2010年12月確診為嚴重膿毒癥的患者98例，其中男50例，女48例，年齡40～78(平均54.3)歲。納入標準包括全身炎癥反應(yīng)及感染證據(jù)，并符合嚴重膿毒癥診斷標準〔4〕。排除標準:①惡性腫瘤;②血液系統(tǒng)疾病;③家屬不同意觀察。隨機數(shù)字表法分為觀察組49例，其中男25例，女24例，年齡42～78(平均54.2)歲;對照組49例，其中男25例，女24例，年齡40～78(平均54.4)歲。兩組年齡、性別構(gòu)成等差異不顯著。

1.2 治療方法 對照組應(yīng)用常規(guī)治療，即早期經(jīng)驗性廣譜抗感染治療3～5 d，待培養(yǎng)結(jié)果回來后及時調(diào)整抗生素，療程7～10 d。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用CRRT，直到血流動力學穩(wěn)定。治療14 d后觀察療效。

1.3 HMG-1、IL-8和-12檢測 血液樣本均于患者確診后(治療前)及治療14 d后次日空腹抽取10m l，置于－20℃冰箱中待檢，并于半個月內(nèi)集中檢測。HMG-1、IL-8和-12試劑均購自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司，檢測方法為酶聯(lián)免疫吸附實驗(ELISA)。嚴格按說明書操作，除空白孔外，取標本及標準品各100μl加至相應(yīng)孔中，在室溫孵育60 min，洗板后分別加入生物素抗體、酶結(jié)合物100 μl/孔，37°C 各孵育60、30 min，加顯色劑，避光孵育10～25 min，終止液終止，即刻測量OD450 nm值，依據(jù)標準曲線查出其濃度。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SAS6.12統(tǒng)計軟件進行定量資料的t檢驗和定性資料的χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 觀察組治愈率(93.88%，治愈46例，好轉(zhuǎn)3例)明顯高于對照組(71.43%，治愈35例，好轉(zhuǎn)14例)(χ2=8.611 5，P=0.003 3)。

2.2 兩組治療前后血清HMG-1、IL-8和-12表達比較 兩組治療前 HMG-1、IL-8和-12表達差別不顯著，治療后兩組HMG-1、IL-8和-12表達均明顯下降，但觀察組下降值明顯高于對照組(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后血清HMG-1、IL-8和-12表達比較(ng/L，n=49，±s)

表1 兩組治療前后血清HMG-1、IL-8和-12表達比較(ng/L，n=49，±s)

減少值觀察組 35.44±6.53 10.24±2.35 25.20±4.38 213.38±29.08101.21±14.25112.17±19.13179.53±43.42組別 HMG-1治療前 治療后 減少值IL-8治療前 治療后 減少值IL-12治療前 治療后86.43±13.46 93.10±9.08對照組 34.13±7.75 15.32±2.53 8.89±2.35 211.25±28.39142.31±15.98 68.94±15.24 177.42±24.32112.39±19.43 45.03±9.11 t值 0.85 7.40 11.05 0.73 5.04 7.65 0.93 7.64 6.45 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討論

膿毒癥是機體對損傷因素或持續(xù)刺激發(fā)生反應(yīng)的紊亂狀態(tài)，表現(xiàn)為炎癥反應(yīng)持續(xù)存在和免疫系統(tǒng)紊亂，其最終結(jié)果是多器官功能障礙。膿毒癥發(fā)生發(fā)展時機體免疫功能存在變化，且治療重要依據(jù)是免疫激活和抗炎治療同時并舉，但是臨床觀察中也發(fā)現(xiàn)個體有差異，且促炎反應(yīng)/抗炎反應(yīng)比值會出現(xiàn)明顯變化。也有人認為在此機制中Th2和Treg細胞介導的免疫抑制和Th17介導的促炎反應(yīng)和抑炎反應(yīng)持續(xù)交錯存在，這種復(fù)雜的固有免疫適應(yīng)性紊亂，給臨床治療帶來巨大挑戰(zhàn)〔5〕。IL-8和-12均為促炎因子，IL-8作為中性粒細胞趨化因子，能使中性粒細胞活化，產(chǎn)生大量溶菌酶，使溶菌酶活性和吞噬作用增強，加速組織變性和壞死〔6，7〕。也有觀點認為 IL-8在 IL-1、TNF-α和脂多糖因子刺激下產(chǎn)生，但中性粒細胞最重要〔8〕。IL-12是近年來發(fā)現(xiàn)的一種異源二聚體分子，主要由單核、巨噬細胞及B淋巴細胞對細菌產(chǎn)物及細胞內(nèi)寄生物發(fā)生反應(yīng)而產(chǎn)生，它作為早期非特異性先天性免疫與后期抗原特異性的適應(yīng)性免疫之間的橋梁，在感染、炎癥及自身免疫性疾病中起重要促進作用〔9，10〕。IL-12對NK細胞有顯著生物作用，能促進NK細胞、CD4、CD8細胞增殖，使 Th0細胞向 Th1細胞分化。HMG-1是膿毒癥晚期炎性反應(yīng)重要細胞因子，其促炎作用的關(guān)鍵是細胞核內(nèi)DNA結(jié)合蛋白被活化的巨噬細胞和單核細胞釋放到細胞外，從而發(fā)揮一系列炎癥效應(yīng)，這種釋放大多與腫瘤壞死因子(TNF)-α、IL-8和-12刺激有關(guān)。HMG-1也能被壞死組織細胞直接釋放，但凋亡細胞并不直接釋放HMG-1。

CRRT技術(shù)日趨成熟，不僅具有清除血液中代謝廢物的功能，且可連續(xù)清理體內(nèi)過多水分，對血流動力學影響小，并能維護心血管功能穩(wěn)定。IL-8和-12是早期炎癥介質(zhì)中核心因子，也是導致炎性介質(zhì)級聯(lián)反應(yīng)的始發(fā)因子，在膿毒癥發(fā)生中能直接誘導其他細胞因子高表達，而IL-8主要由中性粒細胞、巨噬細胞、單核細胞、T淋巴細胞、內(nèi)皮細胞、成纖維細胞、角質(zhì)細胞等在IL-1、TNF-α、脂多糖等刺激下產(chǎn)生，當感染時中性粒細胞增高，成為膿毒癥患者產(chǎn)生IL-8的主要細胞，同時微生物及其產(chǎn)物均能直接激活抗原提呈細胞基因轉(zhuǎn)錄與蛋白合成，誘導機體生成IL-12。而HMG-1是晚期炎性因子，其表達與治療有關(guān)，而且CRRT對早期和晚期炎性介質(zhì)均能有效清除，進而抑制由HMG-1、IL-8和-12介導的炎性級聯(lián)反應(yīng)，阻止內(nèi)環(huán)境中瀑布效應(yīng)，對維持機體內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定具有重要意義。

1 周立新，李軼男，毛克江，等.連續(xù)性血液凈化治療對嚴重膿毒癥患者HMG-1的影響〔J〕.廣東醫(yī)學，2010;31(21):2810-2.

2 喬安意，黎介壽.高遷移率蛋白-1在膿毒癥大鼠肺中的表達〔J〕.中華實驗外科雜志，2006;23(5):607-8.

3 Wu HP，Shih CC，Lin CY，et al.Serial increase of IL-12 response and human leukocyte antigen-DR expression in severe sepsis survivors〔J〕.Crit Care，2011;15(5):R224.

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5 邵 敏，劉 寶，王錦權(quán)，等.脈沖式高容量血液濾過在急性呼吸窘迫綜合征患者中的應(yīng)用評價〔J〕.中日友好醫(yī)院學報，2011;25(1):18-21.

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9 Moreno SE，Alves-Filho JC，Alfaya TM，et al.IL-12，but not IL-18，is critical to neutrophil activation and resistance to polymicrobial sepsis induced by cecal ligation and puncture〔J〕.J Immunol，2006;177(5):3218-24.

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R631

A

1005-9202(2012)16-3442-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.16.041

樊清波(1973-)，女，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事急危重癥搶救研究。

劉 晗(1976-)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事膿毒癥研究。

〔2011-10-19收稿 2012-02-24修回〕

(編輯 袁左鳴/張 慧)