褚建國 王秀軍 王經(jīng)緯 (唐山工人醫(yī)院骨科，河北 唐山 063000)

自體骨髓干細(xì)胞移植聯(lián)合髓心減壓治療老年缺血性股骨頭壞死臨床療效

褚建國 王秀軍 王經(jīng)緯 (唐山工人醫(yī)院骨科，河北 唐山 063000)

目的 探討髓心減壓術(shù)聯(lián)合自體骨髓干細(xì)胞移植治療老年缺血性股骨頭壞死(ONFH)的臨床療效。方法 老年缺血性O(shè)NFH患者70例，分為觀察組46例(52髖)和對(duì)照組24例(27髖)。對(duì)照組僅進(jìn)行髓心減壓松質(zhì)骨植入，觀察組在髓心減壓的同時(shí)進(jìn)行松質(zhì)骨植入和自體骨髓干細(xì)胞移植。分別于術(shù)后3、6、12個(gè)月對(duì)比分析兩組術(shù)后Harris功能評(píng)分、X線及磁共振成像(MRI)壞死面積。結(jié)果 與對(duì)照組相比，觀察組治療后6、12個(gè)月Harris功能評(píng)分明顯增高(P＜0.01);治療后3、6、12個(gè)月MRI壞死面積明顯減小(P＜0.01)。結(jié)論 髓心減壓術(shù)聯(lián)合自體骨髓移植治療老年缺血性O(shè)NFH的臨床療效優(yōu)于單純采用髓心減壓術(shù)。

股骨頭壞死;減壓術(shù);骨髓;細(xì)胞移植

股骨頭壞死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)是一種進(jìn)行性破壞性疾病，具有多發(fā)性。尤其是老年ONFH患者，由于老年人體質(zhì)較差再加上疾病發(fā)作，不但增加了治療困難程度，還使患者承受著極大痛苦，病情進(jìn)展可導(dǎo)致股骨頭軟骨下骨和關(guān)節(jié)面軟骨塌陷、繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎等，如果得不到積極有效治療，多數(shù)患者需行全髓關(guān)節(jié)置換〔1〕。隨著對(duì)ONFH發(fā)病機(jī)制的深入研究和干細(xì)胞移植等技術(shù)的發(fā)展，為其治療提供了多種有效方法。本研究擬觀察髓心減壓術(shù)聯(lián)合自體骨髓移植治療缺血性O(shè)NFH的效果。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 2008年1月至2009年1月我院缺血性O(shè)NFH老年患者70例，男32例(36髖)、女14例(16髖)，平均(65.2±4.7)歲。其中46例(52髖)為觀察組，采用髓心減壓術(shù)聯(lián)合自體骨髓干細(xì)胞移植進(jìn)行治療。參照國際骨循環(huán)研究學(xué)會(huì)(ARCO)分期標(biāo)準(zhǔn)〔2〕:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期分別為29 例(32 髖)、10例(12髖)、7例(8髖)。病史分類情況:激素性、酒精性、創(chuàng)傷性、特發(fā)性分別為18例(20髖)、15例(17髖)、10例(11髖)、3例(4髖)。干細(xì)胞抽取失敗或拒絕干細(xì)胞移植24例(27髖)為對(duì)照組，僅接受髓心減壓治療，男17例(19髖)、女7例(8髖)，平均(66.9±3.0)歲。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期分別為14例(16髖)、7例(8髖)、3例(3髖)。激素性、酒精性、創(chuàng)傷性、特發(fā)性分別為12例(14髖)、6例(7髖)、4例(4髖)、2例(2髖)。

1.2 髓心減壓 患者取平臥位，持續(xù)硬膜外麻醉成功后，在股骨大轉(zhuǎn)子下做一長約3.0 cm切口，對(duì)照術(shù)前X線片和二維CT反復(fù)確認(rèn)病灶后，在C形臂機(jī)引導(dǎo)下向股骨頭中心鉆入1枚直徑3.0mm克氏針，使用克氏針將直徑約8.0mm的套管引導(dǎo)至股骨頭關(guān)節(jié)軟骨面下2～3 mm，不穿破關(guān)節(jié)面。

1.3 自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞(MSCs)采集、分離及鑒定 術(shù)前2 h采用含2 m l肝素鈉(200 U/ml)注射器于髂前上棘處抽取骨髓20 ml，稀釋后加于細(xì)胞分離液面上，采用人類骨髓干細(xì)胞體外分離純化試劑盒(中聯(lián)達(dá)盛生物科技公司)分離，計(jì)數(shù)有核骨髓細(xì)胞數(shù)量達(dá)到(1～3)×109ml－1，并吸取2～4 ml細(xì)胞懸液。采用流式細(xì)胞法進(jìn)行骨髓干細(xì)胞鑒定，測定 CD34、CD90、CD133、CD166。

1.4 自體骨松質(zhì)及自體MSCs移植 經(jīng)套管將硬膜外導(dǎo)管針(管內(nèi)套入細(xì)鋼絲)插入股骨頭中心，接著進(jìn)行X線正側(cè)位攝片，以確保導(dǎo)管位于股骨頭內(nèi)，經(jīng)導(dǎo)管將自體MSCs懸液注入股骨頭內(nèi)，然后將自體髂后上棘松質(zhì)骨移植入股骨頭內(nèi)，采用骨蠟將鉆孔封堵，防止干細(xì)胞液外漏。

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后去枕平臥6 h，監(jiān)測體溫、呼吸、脈搏及血壓等變化，常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染3～5 d，術(shù)后3 d可用持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)儀行髖關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉?；颊? w時(shí)可拄拐下床走動(dòng)，但3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)禁負(fù)重。分別于術(shù)后3、6、12個(gè)月復(fù)查X線，根據(jù)再骨化情況決定是否棄拐。

1.6 隨訪及療效評(píng)價(jià) 分別于術(shù)后3、6、12個(gè)月復(fù)查患者關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)功能、雙側(cè)髖關(guān)節(jié)正、蛙位X線片、磁共振成像(MRI)。采用髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者疼痛、功能、活動(dòng)范圍進(jìn)行評(píng)分，其中疼痛、功能、活動(dòng)范圍分別為44、51、5分，90～100、80 ～90、70 ～80、70 分以下分別評(píng)定為優(yōu)、良、一般、差。根據(jù)X線判斷患者術(shù)后股骨頭密度、外形變化，觀察病變區(qū)是否再次出現(xiàn)囊性病，壞死區(qū)是否被新生骨代替等。根據(jù)MRI結(jié)果，計(jì)算兩組治療前后壞死面積比〔3〕。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后Harris功能評(píng)分比較 兩組治療前和治療后3個(gè)月Harris功能評(píng)分差異不顯著，治療6和12個(gè)月后，觀察組明顯高于對(duì)照組(P＜0.01)，見表1。

表1 兩組治療前后Harris功能評(píng)分比較(±s)

表1 兩組治療前后Harris功能評(píng)分比較(±s)

組別 n 治療前 治療后3個(gè)月 6個(gè)月 12個(gè)月觀察組 52 56.71±8.13 61.09±9.19 70.36±7.93 79.60±7.42對(duì)照組 27 57.28±8.75 60.44±8.83 64.52±8.04 67.25±8.51 t/P值 0.28/＞0.05 0.30/＞0.05 3.04/＜0.01 6.57/＜0.01

2.2 兩組治療后不同時(shí)期X線比較 觀察組46例中有2例(2髖)于術(shù)后1年時(shí)出現(xiàn)植骨區(qū)有囊性變且股骨頭密度不均勻，16個(gè)月時(shí)進(jìn)展為Ⅲ期塌陷，其余44例(50髖)病變區(qū)無密度不均和囊性變，股骨頭外形完整，股骨頭內(nèi)成骨較強(qiáng)，壞死骨被新生骨替代或大部分替代。對(duì)照組24例中有4例(5髖)于術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)病區(qū)囊性變或植骨區(qū)密度不均，12個(gè)月時(shí)發(fā)展為Ⅲ期塌陷，其余無明顯進(jìn)展，恢復(fù)較好。

2.3 兩組治療后不同時(shí)期MRI壞死面積比較 治療前，兩組壞死面積間差異不顯著，治療3、6、12個(gè)月后，兩組壞死面積均有所減少，但觀察組減少幅度更大，兩組間差異顯著(P＜0.01)，見表2。

表2 兩組治療前后MRI壞死面積比較(±s)

表2 兩組治療前后MRI壞死面積比較(±s)

組別 n 治療前 治療后3個(gè)月 6個(gè)月 12個(gè)月觀察組 52 33.51±4.76 20.02±3.18 15.30±3.98 13.74±2.45對(duì)照組 27 32.90±3.53 27.17±4.47 24.66±4.83 22.06±3.91 t/P值 0.58/＞0.05 8.09/＜0.01 9.06/＜0.01 11.42/＜0.01

3 討論

老年人ONFH原因有:①藥物性，長期服用激素類藥物，導(dǎo)致了激素在機(jī)體內(nèi)積蓄而發(fā)病，這是早期的一種說法，近期認(rèn)為ONFH發(fā)生與激素種類、劑型、給藥途徑有直接關(guān)系，與激素總量及時(shí)間并不呈正比。此外由于中老年人常會(huì)發(fā)生氣管炎、哮喘、風(fēng)濕、類風(fēng)濕、頸肩腰腿痛、糖尿病等疾病，所以會(huì)經(jīng)常服用大量藥物，正是這些藥物可能導(dǎo)致ONFH。②創(chuàng)傷導(dǎo)致ONFH，如外力撞擊引起股骨頸骨折、髖關(guān)節(jié)脫位、髖關(guān)節(jié)扭挫傷等，創(chuàng)傷是造成ONFH的主要因素，但創(chuàng)傷性股骨頭缺血壞死發(fā)生與否，范圍大小，主要取決于血管破壞程度和側(cè)支循環(huán)的代償能力。由于各種外傷導(dǎo)致骨內(nèi)血管或股骨頭血管破裂及扭曲或受壓均可引起ONFH，臨床表現(xiàn)為痕跡骨折，股骨頭呈半脫位，下肢肌肉萎縮、跛行、負(fù)重疼痛加重。③酒精刺激導(dǎo)致ONFH，由于長期大量飲酒而造成酒精在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致血脂增高和肝功能損害，血脂升高，造成了血液黏稠度增高，血流速度減緩，使血液凝固性改變，因而可使血管堵塞，出血或脂肪栓塞，造成骨壞死。

多數(shù)研究認(rèn)為ONFH患者髖關(guān)節(jié)疼痛和骨壞死的原因主要為股骨頭內(nèi)靜脈淤滯，導(dǎo)致骨內(nèi)壓增高，引起動(dòng)脈供血不足〔4〕。髓心減壓術(shù)操作簡單，設(shè)備要求條件低，能有效改善股骨頭血液供應(yīng)，一直以來都作為ONFH患者的主要治療方法。雖然髓心減壓術(shù)能有效延緩早期骨壞死進(jìn)程，但并不能從根本上解決患者骨頭修復(fù)問題，且骨內(nèi)壓再次升高會(huì)降低股骨頭生物強(qiáng)度，最終引起股骨頭塌陷。隨著干細(xì)胞移植技術(shù)的不斷發(fā)展，研究者發(fā)現(xiàn)自體MSCs細(xì)胞具有多分化潛能，不僅可分化為中胚層細(xì)胞，而且可誘導(dǎo)分化成骨細(xì)胞，促進(jìn)骨再生〔5〕。

Gangji等〔6〕對(duì)13例 ONFH患者隨機(jī)進(jìn)行單純髓芯減壓(對(duì)照組)和髓芯減壓加骨髓單核細(xì)胞移植(骨髓移植組)，隨訪24個(gè)月發(fā)現(xiàn)，骨髓移植組患者疼痛減輕、骨壞死面積減少，患者進(jìn)展到關(guān)節(jié)塌陷的時(shí)間較長，而對(duì)照組骨壞死面積增加，進(jìn)展到Ⅲ期人數(shù)較多，且進(jìn)展到關(guān)節(jié)塌陷時(shí)間較短。本研究結(jié)果與國內(nèi)外多數(shù)研究結(jié)果一致〔7～9〕。髓心減壓術(shù)聯(lián)合自體MSCs移植治療ONFH具有以下優(yōu)點(diǎn):在降低骨內(nèi)壓、改善骨微循環(huán)的同時(shí)能提供股骨頭修復(fù)重建的種子細(xì)胞，為壞死股骨頭修復(fù)、新骨生成創(chuàng)造良好條件;移植干細(xì)胞后用骨蠟封口，能防止早期MSCs流失;先植入松質(zhì)骨可起到載體作用，種子細(xì)胞可直接深入新鮮松質(zhì)骨內(nèi)，既有利于干細(xì)胞擴(kuò)散，又能防止塌陷。雖然聯(lián)合治療療效明顯，但是仍有一些細(xì)節(jié)問題需要進(jìn)一步明確，比如自體MSCs濃度、劑量、注射時(shí)間、頻率及仍有一定比例的治療失敗患者等。目前尚沒有任何一種方法適合于所有情況的股骨頭缺血性壞死的治療，需要根據(jù)患者壞死類型、年齡及經(jīng)濟(jì)狀況等選擇不同的治療方法。

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R681.8

A

1005-9202(2012)16-3432-02;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.16.035

褚建國(1977-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事脊柱外科疾病研究。

〔2011-11-07收稿 2012-02-16修回〕

(編輯 袁左鳴/張 慧)