李冬松 李叔強(qiáng) 蔡 波 馮 衛(wèi) 楊 晨 張 寧 劉建國(guó)

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)結(jié)合玻璃酸鈉注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的近期療效

李冬松 李叔強(qiáng) 蔡 波1馮 衛(wèi) 楊 晨 張 寧 劉建國(guó)

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院骨關(guān)節(jié)外科，吉林 長(zhǎng)春 130021)

目的 客觀評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)鏡下有限清理術(shù)結(jié)合關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效與安全性。方法 選取我院2006年1月至2008年1月收治膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者120例，隨機(jī)分為三組(組Ⅰ:單純玻璃酸鈉注射，組Ⅱ:單純清理術(shù)，組Ⅲ:清理術(shù)結(jié)合玻璃酸鈉注射)，每組40例;治療前對(duì)上述三組患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分、膝關(guān)節(jié)X診斷分級(jí);分別于術(shù)后2、4、6 w、3個(gè)月，采用同一膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分量表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分越高，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。通過Smith臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算臨床療效顯效率。結(jié)果 120例患者失訪17例，術(shù)前膝關(guān)節(jié)平均Lysholm評(píng)分，組間無差異(P＞0.05)，術(shù)后第3個(gè)月平均Lysholm評(píng)分，組Ⅰ:(72.4±6.01)分，組Ⅱ:(80.5±5.98)分，組Ⅲ:(89.3±6.32)分;臨床療效顯效率，組Ⅰ:79.8%，組Ⅱ:84.5%，組Ⅲ:90.6%，各組中均未見明顯毒副作用。結(jié)論 膝關(guān)節(jié)鏡有限清理結(jié)合術(shù)后玻璃酸鈉關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎并發(fā)癥少，短期內(nèi)可明顯緩解疼痛和改善關(guān)節(jié)功能，有利于術(shù)后康復(fù)，療效滿意，是治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的一種安全、有效的方法。

骨關(guān)節(jié)炎;關(guān)節(jié)鏡檢查;清理術(shù);玻璃酸鈉

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎好發(fā)于中老年患者，是以膝關(guān)節(jié)軟骨損害為主，累及軟骨下骨、滑膜和關(guān)節(jié)周圍組織為特征的一種慢性膝關(guān)節(jié)疾病，也是最常見的一種慢性、進(jìn)展性關(guān)節(jié)疾病〔1〕。該病的特點(diǎn)為關(guān)節(jié)滑液中玻璃酸鈉含量低，黏彈性減弱，潤(rùn)滑功能產(chǎn)生障礙及軟骨內(nèi)源性修復(fù)能力減弱，造成關(guān)節(jié)軟骨被腐蝕，產(chǎn)生疼痛，同時(shí)關(guān)節(jié)滑膜產(chǎn)生炎性反應(yīng)，加重關(guān)節(jié)疼痛〔2〕。玻璃酸鈉黏附于關(guān)節(jié)腔內(nèi)表面，形成保護(hù)屏障，調(diào)整滑膜通透性，使腫脹減輕，潤(rùn)滑關(guān)節(jié)腔，營(yíng)養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨，利于關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)〔3〕。我科自2006年1月至2008年1月對(duì)40例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者采用關(guān)節(jié)鏡有限清理結(jié)合術(shù)后玻璃酸鈉注射治療，取得了滿意療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者120例120膝，男56例，女64例。病程10個(gè)月～6年，平均4.9年。其中40例患者僅接受單純關(guān)節(jié)內(nèi)玻璃酸鈉治療，按收治時(shí)間順序隨機(jī)單盲法分為:單純接受關(guān)節(jié)內(nèi)玻璃酸鈉治療組40例(玻璃酸鈉組);關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療組40例(關(guān)節(jié)鏡組)，關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)結(jié)合玻璃酸鈉注射治療組40例(聯(lián)合組)。各組患者年齡42～75歲，平均59.80歲，其中玻璃酸鈉組平均年齡57.82歲，關(guān)節(jié)鏡組平均年齡57.21歲，聯(lián)合組平均年齡56.92歲，三組患者年齡無顯著差異，具有可比性。本組患者典型臨床表現(xiàn)如下:膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛、腫脹為主要共同特征，絕大部分患者有活動(dòng)摩擦感及活動(dòng)受限，部分患者有膝關(guān)節(jié)交鎖史。術(shù)前所有患者均拍攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，部分患者行膝關(guān)節(jié)MR檢查。膝關(guān)節(jié)X線片可見:關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱狹窄或關(guān)節(jié)面下骨硬化或髁間脊變尖或關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生。X線分期采用Kellgren-lawrence標(biāo)準(zhǔn)〔4〕。玻璃酸鈉組:Ⅰ期5例，Ⅱ期29例，Ⅲ期6例;關(guān)節(jié)鏡組:Ⅰ期2例，Ⅱ期30例，Ⅲ期8例;聯(lián)合組:Ⅰ期4例，Ⅱ期31例，Ⅲ期5例。各組間分級(jí)經(jīng) χ2檢驗(yàn)，χ2=0.421 9，P=0.692 ＞0.05，組間患者分級(jí)無顯著差異，具有可比性。本組病例所有患者均符合美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1995年KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕。所用接受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療的病例鏡下所見均符合膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)(關(guān)節(jié)腔內(nèi)可見大量懸浮樣顆粒物質(zhì)和軟骨碎屑;滑膜增生、充血、水腫，軟骨軟化、斑片樣或地圖樣剝脫，軟骨下骨外露等軟骨退變性改變)。治療前對(duì)上述三組患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分，組Ⅰ(42.4±6.73)分，組Ⅱ(46.2±7.22)分，組Ⅲ(44.8±6.22)分，經(jīng)F檢驗(yàn)，三組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

1.2 治療方法 玻璃酸鈉組所有患者采用髕骨外上進(jìn)針點(diǎn)，常規(guī)皮膚消毒后行膝關(guān)節(jié)內(nèi)穿刺注射，關(guān)節(jié)內(nèi)注射均由同一名醫(yī)師完成。關(guān)節(jié)鏡組患者:采取關(guān)節(jié)內(nèi)清理術(shù)治療，患者取仰臥位，2%鹽酸利多卡因20 ml、1∶20萬腎上腺素鹽水配成50 ml行膝關(guān)節(jié)局部麻醉，無需使用止血帶，膝關(guān)節(jié)伸直位或屈曲90°，取髕骨下內(nèi)、外側(cè)入路分別置入關(guān)節(jié)鏡、操作器械及灌注吸引系統(tǒng)。膝關(guān)節(jié)腔有限清理術(shù)即:在關(guān)節(jié)鏡下削除、磨削游離的軟骨面;切除突入軟骨關(guān)節(jié)面內(nèi)的滑膜，切除后應(yīng)確定滑膜邊緣光滑，與股骨內(nèi)、外髁軟骨面無碰撞，不對(duì)滑膜組織做過大范圍的切除，對(duì)損傷半月板僅做部分切除。聯(lián)合組患者于術(shù)后即刻向膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉2.5 ml。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后長(zhǎng)腿棉墊加壓包扎患膝關(guān)節(jié)，患肢抬高，膝關(guān)節(jié)周圍冷敷;第1天即指導(dǎo)患者主動(dòng)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸跖屈活動(dòng)，行股四頭肌肌力等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)。術(shù)后第5天拆除加壓包扎繃帶，要求患者主動(dòng)直腿抬高功能鍛煉次數(shù)≥500次/d。治療組Ⅲ中所有患者于術(shù)后第5天二次給予關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉(阿爾治，日本生化學(xué)工業(yè)株式會(huì)社)25 mg/2.5 ml，以后每隔1 w注射1次，劑量同前，共4次。術(shù)后1～4 w內(nèi)患者可由部分負(fù)重逐漸轉(zhuǎn)化為完全負(fù)重行走，但此期間內(nèi)患者仍需以患肢功能鍛煉為主，術(shù)后1～3個(gè)月內(nèi)應(yīng)堅(jiān)持直腿抬功能鍛煉。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 所用患者術(shù)前術(shù)后均進(jìn)行膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分〔6〕。參照Smith臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)〔7〕:疼痛消失評(píng)4分，明顯緩解評(píng)3分，輕度緩解評(píng)2分，不緩解評(píng)1分;關(guān)節(jié)積液消失評(píng)4分，輕度存在評(píng)3分，中度存在評(píng)2分，無改善評(píng)1分。關(guān)節(jié)屈伸度 ＞30°評(píng)4 分，15°～29°評(píng)3 分，5°～14°評(píng) 2 分，＜ 5°評(píng)1分。行走功能恢復(fù)正常行走、跑步評(píng)4分，正常行走不能跑步評(píng)3分，行走輕度困難評(píng)2分，行走困難評(píng)1分。臨床療效顯效率=(治療后評(píng)分－治療前評(píng)分)/治療前評(píng)分×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 三組患者年齡、X線分級(jí)、術(shù)前、術(shù)后膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分，所得全部數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)資料應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件包SPSS12.0處理，結(jié)果采用±s表示，數(shù)據(jù)間比較應(yīng)用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況 本組120例患者失訪17例，術(shù)后3個(gè)月，玻璃酸鈉組失訪5例，關(guān)節(jié)鏡組中失訪7例，聯(lián)合組中失訪5例，其余患者均在術(shù)后2 w、4 w、3個(gè)月獲得隨訪，隨訪方式包括來院及電話隨訪。

2.2 術(shù)后Lysholm評(píng)分 術(shù)后2 w、4 w、3個(gè)月的膝關(guān)節(jié)Lysholm平均評(píng)分見表1。各組Lysholm評(píng)分從術(shù)后2 w開始便出現(xiàn)明顯的上升趨勢(shì)，其中關(guān)節(jié)鏡組在術(shù)后第2周的Lysholm評(píng)分明顯低于其他兩組，關(guān)節(jié)鏡組、聯(lián)合組在術(shù)后第4周、3個(gè)月的Lysholm評(píng)分明顯高于玻璃酸鈉組(P＜0.05)。術(shù)后第4周、3個(gè)月，聯(lián)合組的Lysholm評(píng)分明顯高于其他兩組(P＜0.05)。

表1 術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分比較(n=40，±s)

表1 術(shù)前及術(shù)后不同時(shí)間膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分比較(n=40，±s)

與關(guān)節(jié)鏡組比較:1)P＜0.05;與玻璃酸鈉組比較:2)P＜0.05，下表同

組別 術(shù)前 術(shù)后2 w 4 w 3個(gè)月玻璃酸鈉組42.4±6.73 53.7±4.32 71.4±2.21 72.4±6.01關(guān)節(jié)鏡組 46.2±7.22 41.2±5.562)76.3±6.242)80.5±5.982)聯(lián)合組 44.8±6.22 61.2±3.97 83.6±5.471)89.3±6.321)

表2 術(shù)后Sm ith臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算臨床療效顯效率比較(n=40，±s)

表2 術(shù)后Sm ith臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算臨床療效顯效率比較(n=40，±s)

組別 2 w 4 w 3個(gè)月玻璃酸鈉組46.7±3.12 69.0±4.33 79.8±3.67關(guān)節(jié)鏡組 34.0±2.581) 74.1±4.722) 84.5±4.872)聯(lián)合組 51.2±3.01 83.2±4.681) 90.6±3.981)

2.3 術(shù)后臨床療效比較 關(guān)節(jié)鏡組在術(shù)后第2周的臨床顯效率明顯低于其他兩組(P＜0.05)，術(shù)后第4周、3個(gè)月，聯(lián)合組的臨床顯效率明顯高于其他兩組(P＜0.05)。見表2。

2.4 不良反應(yīng) 隨訪期間三組患者中無1例發(fā)生膝關(guān)節(jié)感染。玻璃酸鈉組中有3例患者于首次注射玻璃酸鈉后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛加重，繼而終止后續(xù)注射治療，疼痛于注射后3個(gè)月左右完全消失。

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是以關(guān)節(jié)軟骨損害，關(guān)節(jié)邊緣骨刺生成為主要病理特征的一種退行性疾病。關(guān)節(jié)軟骨退變、滑膜增生及慢性炎癥是引起關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙的主要原因。雖然病理變化最初主要發(fā)生于軟骨，但往往還伴有膝關(guān)節(jié)其他病變〔8〕，如滑膜退變，皺襞綜合征，內(nèi)外側(cè)半月板損傷，游離體等疾病，而這些疾病同時(shí)又會(huì)加重軟骨的破壞，使關(guān)節(jié)內(nèi)碎片和顆粒增多，這些碎片和顆粒部分被滑膜吞噬細(xì)胞清除后導(dǎo)致滑膜增生和肥厚。膝關(guān)節(jié)鏡除了檢查作用以外，更重要的是能在鏡下對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)病變進(jìn)行治療。例如，對(duì)關(guān)節(jié)腔進(jìn)行沖洗，沖去關(guān)節(jié)內(nèi)壞死的軟骨、骨碎片，組織胺、5-羥色胺、前列腺素等致痛因子以及蛋白溶解性蛋白酶。因關(guān)節(jié)鏡具有微創(chuàng)、不擾亂關(guān)節(jié)的生理功能、并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)勢(shì)，深受醫(yī)生和患者的青睞，然而單純關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)雖然可以很好地清除關(guān)節(jié)內(nèi)致病的病損組織碎屑及炎性介質(zhì)，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整性，打破骨性關(guān)節(jié)炎的惡性循環(huán)，對(duì)治療骨性關(guān)節(jié)炎具有肯定療效，但在關(guān)節(jié)液調(diào)整上作用有限，且手術(shù)造成滑膜和骨軟骨創(chuàng)面滲血，創(chuàng)面滲出的白細(xì)胞釋放出大量的致炎因子，導(dǎo)致滑膜和關(guān)節(jié)周圍軟組織反應(yīng)性水腫，干擾了軟骨的營(yíng)養(yǎng)，增加了關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力。Calvo等〔9〕指出:膝關(guān)節(jié)液是關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨的主要營(yíng)養(yǎng)來源，任何影響關(guān)節(jié)液質(zhì)量的因素都會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)軟骨產(chǎn)生不同程度的損害。膝關(guān)節(jié)清理術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)注射玻璃酸鈉在一定程度上代替了損失的關(guān)節(jié)液，對(duì)關(guān)節(jié)軟骨起到早期的保護(hù)作用。

玻璃酸鈉，是一種大分子分散性線性糖胺聚糖，由葡萄糖醛酸N-乙酰葡萄糖胺的重復(fù)雙糖所組成，是關(guān)節(jié)軟骨及滑膜基質(zhì)的主要成分，在關(guān)節(jié)內(nèi)由滑膜的B細(xì)胞分泌，對(duì)滑膜關(guān)節(jié)的潤(rùn)滑、軟骨的保護(hù)以及對(duì)滑液、軟骨黏彈特性的維持均起著重要作用。Ando等〔10〕認(rèn)為:玻璃酸鈉可以改變關(guān)節(jié)內(nèi)滑液的流動(dòng)性，正常膝關(guān)節(jié)內(nèi)滑液的流動(dòng)性是恒定的。有的報(bào)道稱有些膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的膝關(guān)節(jié)滑液流動(dòng)消失，但是大多數(shù)研究顯示，其滑液和蛋白的清除率反而更快，即使在滑膜炎癥較輕的患者中也存在類似情況。Reichenbach等〔11〕經(jīng)薈萃分析發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)滑液具有化學(xué)海綿作用，在病變膝關(guān)節(jié)可結(jié)合或吸附大分子及微粒碎片，同時(shí)使這些有害物質(zhì)從關(guān)節(jié)間隙中消除。通過向骨性關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射高分子、高濃度外源性玻璃酸鈉，可迅速改善關(guān)節(jié)腔內(nèi)液體環(huán)境，降低關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓，恢復(fù)滑液的潤(rùn)滑功能，增強(qiáng)關(guān)節(jié)面的潤(rùn)滑，營(yíng)養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨，促進(jìn)軟骨的修復(fù)，清除致炎因子，明顯改善滑膜組織的炎性反應(yīng)，增強(qiáng)關(guān)節(jié)活動(dòng)性并覆蓋保護(hù)痛覺感受器，同時(shí)與某些痛覺感受疼痛介質(zhì)結(jié)合，緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。在本組實(shí)驗(yàn)中，單純膝關(guān)節(jié)注射組(玻璃酸鈉組)從注射后的第2周開始，Lysholm評(píng)分及臨床療效顯效率就出現(xiàn)了上升的趨勢(shì)，雖然在第4周、3個(gè)月的評(píng)分及顯效率低于其他兩組，但與其自身注射前相比，膝關(guān)節(jié)功能的確有明顯的改善。

膝關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)腔清理結(jié)合玻璃酸鈉注射主要適用于膝骨性關(guān)節(jié)炎的早中期及合并骨贅和游離體、半月板損傷、交叉韌帶損傷和膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻＜30°的病例。不適宜于膝骨性關(guān)節(jié)炎的晚期及合并力線不良、關(guān)節(jié)畸形明顯、關(guān)節(jié)間隙狹窄或接近消失的患者。本組研究對(duì)象主要為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎Ⅰ期～Ⅲ期的患者，術(shù)前X線顯示患者膝關(guān)節(jié)均不存在嚴(yán)重的內(nèi)外翻畸形。因此這可能是術(shù)后獲得良好治療效果的主要原因，同時(shí)這也告知我們術(shù)前對(duì)于適應(yīng)證的選擇尤為重要。本實(shí)驗(yàn)中，聯(lián)合組患者膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分及臨床療效顯效率均在術(shù)后2 w開始有明顯的改善，且在術(shù)后第4周時(shí)就與其他兩組間有顯著性差異，故認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡對(duì)于膝關(guān)節(jié)病變的治療術(shù)后往往要經(jīng)歷反應(yīng)期，恢復(fù)期及治愈期。術(shù)后反應(yīng)期的時(shí)限具有個(gè)體差異，但術(shù)后2 w內(nèi)的關(guān)節(jié)再次腫脹，疼痛均屬反應(yīng)期內(nèi)的正?，F(xiàn)象，只要堅(jiān)持術(shù)后患膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉，患者在術(shù)后4 w左右膝關(guān)節(jié)功能將有明顯改善，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)的膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)鍛煉至關(guān)重要。玻璃酸鈉可與某些疼痛介質(zhì)結(jié)合，緩解疼痛，這為接受其治療的患者早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉提供了有利的條件，這也許是關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)結(jié)合玻璃酸鈉注射治療組療效好于單純清理組的原因之一。玻璃酸鈉中3例患者注射后即刻出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛加重，考慮主要原因是玻璃酸鈉注射到滑膜中所致，因此提示:進(jìn)針部位的選擇及注射方法的準(zhǔn)確性同樣會(huì)影響治療的效果，注射過程應(yīng)嚴(yán)格掌握關(guān)節(jié)內(nèi)注射的規(guī)范性〔12〕。對(duì)X線片分期Ⅰ期、Ⅱ期的患者，有條件的醫(yī)院應(yīng)首選關(guān)節(jié)鏡有限清理術(shù)結(jié)合玻璃酸鈉注射治療，只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，就可以明顯緩解疼痛和改善關(guān)節(jié)功能。

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R684.3

A

1005-9202(2012)16-3426-03;

10.3969/j.issn.1005-9202.2012.16.032

吉林省科技廳青年基金資助課題 (No.20090130)

1 解放軍208醫(yī)院特診科

劉建國(guó)(1963-)，男，博士，教授，博士生導(dǎo)師，主要從事骨外科臨床、研究和教學(xué)工作。

李冬松(1975-)，男，博士，主治醫(yī)師，主要從事骨外科臨床和研究工作。

〔2010-03-23收稿 2011-10-10修回〕

(編輯 曹夢(mèng)園)