蘇振國 張長丹

海珠區(qū)第一人民醫(yī)院，廣東廣州 510220

慢性腎衰維持血液透析治療中常見且嚴重的并發(fā)癥之一即是繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進（SHPT），嚴重影響患者的生活質(zhì)量。對于內(nèi)科治療效果不理想的嚴重患者來說，甲狀旁腺全切加前臂自體移植術(shù)是一種有效的治療技術(shù)[1]，在我院患者中，有11例患者實施此手術(shù)方法，非常成功且療效滿意，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2005年1月～2010年12月期間在我院接受甲狀旁腺全切除術(shù)加前臂自體移植術(shù)的維持性血液透析患者11例進行回顧性分析，其中男4例，女7例，年齡 31～68歲，平均年齡為 49歲。原發(fā)病中10例為慢性腎小球腎炎，1例為多囊腎。內(nèi)科藥物治療3～10年，上述情況無明顯改善。術(shù)前11例患者術(shù)前常規(guī)行B超檢查，共檢出甲狀旁腺腫塊27枚，經(jīng)檢測診斷為SHPT。

1.2 術(shù)前準備

術(shù)前常規(guī)進行血常規(guī)、血生化、胸片和心電圖等檢查，以及肺功能和超聲心動圖檢查，評估心血管疾病風(fēng)險。術(shù)前一周開始口服活性維生素D30.5μg/d。術(shù)前要充分透析，嚴格控制干體重，使得心胸比例＜60%。術(shù)前1d進行一次血液透析，采用低分子肝素抗凝。

1.3 手術(shù)適應(yīng)證

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的手術(shù)適應(yīng)證為：①嚴重的高全段甲狀旁腺激素（iPTH）血癥，iPTH＞300pg/mL，并堿性磷酸酶(ALP)升高；②ECT及B超證實甲狀旁腺腫大，X線骨片符合腎性骨??；③有尿毒癥、長期透析史，臨床癥狀嚴重、骨關(guān)節(jié)疼痛，畸形，病理骨折，皮膚瘙癢，骨外組織鈣化；④內(nèi)科治療無效。本組患者均符合該手術(shù)適應(yīng)證。

1.4 手術(shù)方法

患者全身麻醉氣管插管，仰臥位肩背部墊高，頸部后仰，在患者頸部常規(guī)消毒鋪巾。頸前采取水平切口，層層分離至甲狀腺，然后從甲狀腺的后緣暴露并分離切除兩側(cè)所有甲狀旁腺，注意保護喉返神經(jīng)。根據(jù)術(shù)前圖像診斷徹底探查頸部，上位甲狀旁腺多位于環(huán)狀軟骨水平喉返神經(jīng)后方，位置多固定；下位甲狀旁腺在甲狀腺下極或甲狀腺胸腺韌帶內(nèi)。對4枚甲狀旁腺全部識別以后，全部切除，然后送病理組織學(xué)證實。術(shù)中快速冰凍切片均證實為甲狀旁腺組織。取最小的腺體及彌漫增生部分，切成1mm×1mm×1mm的小片約30片，分別種植于無動靜脈內(nèi)瘺側(cè)的前臂肌肉內(nèi)。

1.5 療效判定

收集患者術(shù)前、術(shù)后1周、1個月、6個月iPTH和生化結(jié)果；；對術(shù)后癥狀、緩解時間、程度及手術(shù)成功率、術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)情況進行隨訪并記錄。術(shù)后iPTH下降率大于術(shù)前的50%定義為手術(shù)成功率[2]。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件，定量資料（±s）表示，以t檢驗，方差分析進行統(tǒng)計學(xué)處理。P﹤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 患者手術(shù)前后iPTH、血鈣、血磷及鈣磷乘積的變化[n＝11,(±s)]

表1 患者手術(shù)前后iPTH、血鈣、血磷及鈣磷乘積的變化[n＝11,(±s)]

注：術(shù)后各項與術(shù)前比較，*P＜0.05

時間 IPTH(pg/mL) Ca(mmol/L) P(mmol/L) 鈣磷乘積術(shù)前術(shù)后1周術(shù)后1個月術(shù)后6個月1779.06±289.34（252.92±420.34）*（299.45±351.56）*（339.84±560.68）*2.68±0.33（2.15±0.18）*（2.20±0.22）*（2.29±0.25）*2.38±0.45（1.35±0.63）*（1.43±0.49）*（1.51±0.42）*78.34±10.22（32.76±12.94）*（38.29±15.92）*（39.23±17.45）*

2 結(jié)果

在術(shù)后1d內(nèi)，所有患者皮膚瘙癢及骨痛癥狀有所緩解，在術(shù)后1月內(nèi)，失眠、不安、肌無力、燥熱等征狀快速改善，同時全身營養(yǎng)狀況也好轉(zhuǎn)。11例患者均無出現(xiàn)聲音嘶啞、嗆咳等喉返神經(jīng)損傷的癥狀，術(shù)后頸前血腫形成。術(shù)后血鈣、血磷及鈣磷乘積iPTH較術(shù)前明顯下降，有統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

3 討論

慢性并發(fā)癥是慢性腎衰維持性血液透析患者的主要死亡原因，SHPT是其中一個多發(fā)、早發(fā)、治療難度較大、危害大的并發(fā)癥，SHPT患者由于甲狀旁腺細胞總數(shù)增加、甲狀旁腺激素受體基因表達下降、甲狀旁腺激素受體基因表達下降、1，25(OH)2D3抵抗、鈣傳感器受體基因突變導(dǎo)致了低血鈣或高血磷，體內(nèi)鈣磷代謝紊亂刺激甲狀旁腺過度分泌甲狀旁腺素，而甲狀旁腺激素分泌過多可以造成造血系統(tǒng)、皮膚、骨骼、心肌、脂質(zhì)代謝等多系統(tǒng)的損害，故及早發(fā)現(xiàn)和治療對患者有著重要意義。SHPT一般以內(nèi)科治療為主，通過限制磷的攝入、補充鈣劑和維生素D、CaR激動劑(calcimimetics)、血液凈化治療，可有效控制多數(shù)患者的病情。內(nèi)科保守處理無效時，為避免長期的SHPT引起的嚴重后果，可以考慮行手術(shù)治療。

甲狀旁腺次全切除術(shù)很難做到準確保留30～60mg腺體，術(shù)后復(fù)發(fā)率達26%～30%，復(fù)發(fā)時必須再次進行頸部手術(shù)而增加患者的痛苦，且再次手術(shù)難度大。而全切加自體移植術(shù)可確保種植組織量，便于觀察，復(fù)發(fā)率低，所以目前很多學(xué)者傾向于使用全切加自體移植。移植物可自體移植于肱二頭肌、前臂腕橈肌、胸鎖乳突肌等方法，現(xiàn)在，采用全切加前臂肌肉間移植是多數(shù)學(xué)者的首選方法。

我院11例SHPT患者采用甲狀旁腺全切加自體前臂移植術(shù)，患者術(shù)后骨痛明顯緩解，無一例出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后iPTH、血鈣、血磷及鈣磷乘積較術(shù)前明顯下降，有統(tǒng)計學(xué)意義,證實了甲狀旁腺全切加自體前臂移植是一種治療嚴重SHPT的有效方法，療效可靠，并發(fā)癥少。同時我們認為在肉眼下將移植腺體切割的越細小越好，術(shù)后更容易成活，功能維持也較好。甲狀旁腺全切加前臂自體移植術(shù)能明顯改善患者臨床癥狀，可提高患者生活質(zhì)量。

[1]陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:79-87.

[2]Lokey J,Pattou F,Mondragon-Sanchez A,et al.Intraoperative decay profile of intact(1-84)parathyroid hormone in surgery for renal hyperparathyroidism--a consecutive series of 80 patients[J].Surgery,2000,128(6):1029-1034.

[3]Gagné ER,Urea P,Leite-Silva S,et al.Short-and long-term efficacy of total parathyroidectomy with immediate autografting compared with subtotal parathyroidectomy in hemodialysis patients[J].J Am Soc Nephrol,1992，3(4):1008-1017.