◆徐麗慧

隨著衛(wèi)生體制改革的深入推進，近年來上海市民營醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展迅速，地處城鄉(xiāng)結(jié)合的寶山區(qū)也不例外，目前該區(qū)各類各級民營醫(yī)療機構(gòu)已達78家。為了解區(qū)內(nèi)民營醫(yī)療機構(gòu)的執(zhí)業(yè)和經(jīng)營情況，完善其規(guī)劃、準入和日常監(jiān)管，寶山區(qū)開展了民營醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)情況調(diào)查，并針對目前民營醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展中出現(xiàn)的問題，提出相關(guān)政策建議。

1 調(diào)查對象

截止2009年底，寶山區(qū)共有各類民營醫(yī)療機構(gòu)78家，通過對其發(fā)放調(diào)查問卷，了解具體執(zhí)業(yè)和經(jīng)營狀況，回收有效調(diào)查問卷73份，另5家民營醫(yī)療機構(gòu)因歇業(yè)、變更醫(yī)療地址等未能收回問卷。

2 調(diào)查結(jié)果

2．1 基本情況

寶山區(qū)各類民營醫(yī)療機構(gòu)已達78家，其中民營醫(yī)院3家、門診部35家、診所43家(具體設(shè)置情況見表1)。

寶山區(qū)共有民營醫(yī)院3家，床位設(shè)置均為20張;門診部共有32家，以口腔門診部居多，占71．88%;診所共有 43家，主要以口腔和中醫(yī)診所為主。

2．2 分布情況

寶山區(qū)共有12個鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道，這78家民營醫(yī)療機構(gòu)在寶山區(qū)分布情況如圖1所示。

從地理分布可見，寶山區(qū)民營醫(yī)療機構(gòu)主要分布于淞寶、大場、廟行地區(qū)，存在地理分布不均且服務(wù)人群相同等特點。

圖1 寶山區(qū)醫(yī)療機構(gòu)分布圖

2．3 單位設(shè)置情況

78家民營醫(yī)療機構(gòu)的單位設(shè)置按所有制性質(zhì)分類:股份及股份合作制23家，私人所有54家，其它1家;按經(jīng)營性質(zhì)分類:營利性醫(yī)療機構(gòu)77家，非營利性醫(yī)療機構(gòu)1家。

表1 寶山區(qū)78家民營醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置情況(家)

2．4 法定代表人及管理者情況

3家民營醫(yī)院法定代表人籍貫均為福建省，學(xué)歷相對較低，但聘用的管理者學(xué)歷層次較高，都有中高級職稱，從事醫(yī)院管理工作均在15年以上。門診部中，綜合門診部法定代表人學(xué)歷相對較低，基本不具有醫(yī)學(xué)相關(guān)職稱;?？崎T診部尤其是口腔門診部，一般其法定代表人即為管理者，學(xué)歷相對較高，并具有醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)職稱。診所法定代表人均為上海市戶口，其中口腔診所的法定代表人學(xué)歷較高，中醫(yī)診所的學(xué)歷相對較低，但均具有初級以上職稱證書。

2．5 房屋使用情況

78家民營醫(yī)療機構(gòu)中有8家房屋為自有，其他的70家均為租用。民營醫(yī)院使用的房屋平均面積為2 042．33平方米，門診部為 357．69平方米，診所為68．85平方米。

2．6 醫(yī)務(wù)人員情況

民營醫(yī)療機構(gòu)聘用的醫(yī)務(wù)人員有以下特點:一是流動性大，民營醫(yī)療機構(gòu)很難留住人才;二是聘用的醫(yī)生、護士中，外地戶籍占比較大，占68．18%，尤其是民營醫(yī)院，外地戶籍所占比例達到85．54%;三是聘用的醫(yī)務(wù)人員中，中高級職稱占比較低，僅占醫(yī)務(wù)人員的35．95%。

2．7 服務(wù)開展及運營情況

從服務(wù)情況看，民營醫(yī)院的年服務(wù)人次數(shù)2009年較2008年有所降低。門診部及診所年服務(wù)人次數(shù)2009年較2008年有所提高，分別提高了 0．97% 、6．22%(見表2)。

與服務(wù)情況不同，民營醫(yī)院、門診部、診所年業(yè)務(wù)收入2009年較2008年均有所提高，分別提高了10．14% 、8．83% 、13．33% 。

從2008年和2009年民營醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)收入和業(yè)務(wù)支出情況可見，民營醫(yī)院經(jīng)營狀況不容樂觀，3家民營醫(yī)院均不盈利。而民營門診部和診所2009年的經(jīng)營狀況比2008年有所好轉(zhuǎn)，大部分門診部和診所都有盈利。

2．8 民營醫(yī)療機構(gòu)的處罰情況

從近3年民營醫(yī)療機構(gòu)處罰情況看，違法行為均以擅自擴大診療范圍、使用非衛(wèi)生技術(shù)人員以及使用未取得處方權(quán)人員開具處方為主(見表3)。

2．9 無證行醫(yī)查處情況

從近3年無證行醫(yī)查處情況看，無證行醫(yī)戶數(shù)逐年減少，其中2009年有123戶次，比上年減少25．4%。行政處罰數(shù)則有所上升，2007年為 21件，2008年和 2009年均為25件(見表4)。

從近3年各鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道查處無證行醫(yī)情況看，主要集中在大場鎮(zhèn)、顧村鎮(zhèn)、友誼街道、吳淞街道、月浦鎮(zhèn)，尤其以大場地區(qū)最多。大場鎮(zhèn)部分為城鄉(xiāng)結(jié)合部，部分為老鎮(zhèn)拆遷，外來人口眾多，給管理造成諸多困難，且醫(yī)療衛(wèi)生資源相對缺乏，使得該地區(qū)的無證行醫(yī)較為嚴重。

表2 民營醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)開展及運營情況

處罰案由 2007年 2008年 2009年擅自擴大診療范圍2 2 5使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動 5 5 4使用未取得處方權(quán)的人員開具處方 0 3 4未取得醫(yī)療廣告審查證明擅自發(fā)布醫(yī)療廣告 3 3 3使用未注冊在本醫(yī)療機構(gòu)的人員從事護理工作 0 0 1未經(jīng)許可擅自開展母嬰保健技術(shù) 3 3 0合計13 16 17

表4 2007～2009年寶山區(qū)無證行醫(yī)查處情況比較

無證行醫(yī)查處數(shù)逐年減少與政府加大打擊力度，實行多部門聯(lián)合執(zhí)法密不可分。由寶山、閘北、楊浦、虹口及嘉定區(qū)共同參與的5區(qū)聯(lián)動機制，也有效地解決了區(qū)交界處的監(jiān)管盲區(qū)以及衛(wèi)生監(jiān)督力量相對薄弱的問題，抑制了無證行醫(yī)人員的流竄。

3 討論與建議

3．1 根據(jù)區(qū)域醫(yī)療需求，制定民營醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃

從寶山區(qū)醫(yī)療機構(gòu)分布中可見，寶山區(qū)醫(yī)療機構(gòu)存在地理分布不均的特點。同時，從近幾年打擊無證行醫(yī)的情況來看，無證行醫(yī)相對集中，且多發(fā)生在外來人口數(shù)相對較多的大場鎮(zhèn)、顧村鎮(zhèn)。寶山區(qū)區(qū)域面積廣，人口結(jié)構(gòu)復(fù)雜，外來人口多，城鄉(xiāng)結(jié)合特征明顯，應(yīng)根據(jù)區(qū)域醫(yī)療需求的實際制定民營醫(yī)療機構(gòu)的設(shè)置規(guī)劃，引導(dǎo)民營資本投入醫(yī)療市場，促使區(qū)內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源合理配置，避免重復(fù)與浪費，以及減少民營醫(yī)療機構(gòu)因分布不均而產(chǎn)生的惡性競爭。根據(jù)近3年無證行醫(yī)查處情況看，專業(yè)分布主要集中在口腔科(占 27．6%)和內(nèi)科(占69．1%)，建議根據(jù)區(qū)域人口分布特點、衛(wèi)生服務(wù)需求情況，制定滿足不同人群需求的設(shè)置規(guī)劃，引導(dǎo)民營醫(yī)療向?qū)？苹?、特色化服?wù)發(fā)展。

3．2 完善法律法規(guī)，細化民營醫(yī)療機構(gòu)準入及設(shè)置標準

政府應(yīng)盡快建立和完善與民營醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)的政策法規(guī)，使民營醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展有法可依、有章可循，保證其健康發(fā)展［1］。目前，根據(jù)1994年實施的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和1998年實施的《上海市醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》對民營醫(yī)療機構(gòu)進行準入，具體設(shè)置標準按照1994年實施的《醫(yī)療機構(gòu)基本標準(試行)》(以下簡稱《標準》)的要求予以審批。隨著社會發(fā)展，有部分要求已不能適應(yīng)實際情況，在具體操作時遇到困難。如按要求規(guī)定，申請民營醫(yī)療機構(gòu)需提供申請人基本情況證明，但具體需要哪些證明文件沒有明確。對法人資質(zhì)條件、投資總額大小等也沒有明確要求。選址報告需指出與周邊醫(yī)療機構(gòu)的關(guān)系，但對與同類同級醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)保持多少距離也無明確規(guī)定?！稑藴省分袑Ω骷墑e醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置標準要求較低、較籠統(tǒng)［2］。在科室設(shè)置要求中，只提及需設(shè)哪些科室，沒有具體科室的設(shè)置標準;在基本設(shè)備要求中，只說需要哪些設(shè)備，沒明確數(shù)量;針對消毒供應(yīng)、放射、污水處理等焦點問題，沒有具體標準。建議盡快對《標準》中不適應(yīng)部分進行修改，并對相關(guān)內(nèi)容加以明確，制訂完整、規(guī)范的準入標準，以利于民營醫(yī)療機構(gòu)準入有法可依［3］。

3．3 加強政府監(jiān)管力度，強化多部門齊抓共管機制

保障醫(yī)療機構(gòu)健康有序發(fā)展，僅依靠衛(wèi)生行政部門是不夠的，需要在政府主導(dǎo)下，多部門齊抓共管和全社會共同參與。通過多年努力，本區(qū)無證行醫(yī)勢頭得到有效遏制，無論是在無證行醫(yī)投訴舉報數(shù)上還是在查實無證行醫(yī)數(shù)上，較以往均有較大幅度的下降，這與政府重視以及打擊力度增強是分不開的。這也與公安、工商、城管、藥監(jiān)、計生等相關(guān)職能部門増加打擊非法行醫(yī)的力度有關(guān)。由寶山、閘北、楊浦、虹口及嘉定區(qū)共同參與的5區(qū)聯(lián)動，有效解決了區(qū)區(qū)交界處的監(jiān)管盲區(qū)以及衛(wèi)生監(jiān)督力量相對薄弱的問題。

3．4 提供政策支持，保障民營醫(yī)療機構(gòu)有序發(fā)展

目前，由于民營醫(yī)療機構(gòu)的審批權(quán)限問題，涉及區(qū)縣衛(wèi)生管理部門、市衛(wèi)生管理部門，還包括綜治、消防、環(huán)保等部門，從選址、申請到審批發(fā)證要經(jīng)過多個部門審批。民營醫(yī)療機構(gòu)普遍反映審批時限長，這造成了民營醫(yī)療機構(gòu)投資者短期逐利行為。我們建議，在政策允許下，改革審批權(quán)限，簡化審批程序，明確市、區(qū)衛(wèi)生管理部門及綜治、消防、環(huán)保等部門的審批事項及流程，縮短審批時間。從法規(guī)來看，《基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》并不排斥營利性醫(yī)療機構(gòu)，但現(xiàn)實中絕大多數(shù)民營醫(yī)療機構(gòu)很難被確定為醫(yī)保定點機構(gòu)，這在客觀上限制了民營醫(yī)療機構(gòu)的病源，使民營醫(yī)療機構(gòu)在競爭中處于不利地位［4］。專業(yè)技術(shù)人員隊伍不穩(wěn)定、流動性大、人員整體素質(zhì)偏低，是民營醫(yī)療機構(gòu)存在的普遍性問題。民營醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員在職稱評定上面臨困難，導(dǎo)致民營醫(yī)療機構(gòu)人員流動加快。職稱評定問題成為制約技術(shù)人員發(fā)展的“瓶頸”［5］。這些困難都需政府在政策上給予民營醫(yī)療機構(gòu)以幫助。

［1］ 王碧華．民營醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)狀分析及發(fā)展對策［J］．中國醫(yī)院，2006，10(5):67 －68．

［2］ 黃存瑞．民營醫(yī)院的調(diào)查與分析［J］．中華醫(yī)院管理雜志，2004，20(3):333 －335．

［3］ 李文婧，盧祖洵．關(guān)于加強醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的探討［J］．中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2008，27(6):26－27．

［4］ 魯 虹，金 興．上海市民營醫(yī)院現(xiàn)狀和發(fā)展研究［J］．中國醫(yī)院管理，2006，26(12):11－14．

［5］ 張 煜，方 茗．上海市某區(qū)民營醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生許可中存在問題和建議［J］．上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2007，19(5):245 －246．