◆孫 艷 伍 強 吳 丹 徐曉玲

急性心肌梗死近年來發(fā)病率越來越高，嚴(yán)重危害著人類健康，急性心肌梗死患者的平均住院費用也居各種疾病之首［1］。近年來，控制醫(yī)療費用、縮短醫(yī)療時間、減少醫(yī)療資源浪費是醫(yī)療機構(gòu)面臨的重要難題。臨床路徑(Clincai Pathway)作為一種新型的標(biāo)準(zhǔn)化診療管理方式，在降低平均住院日、控制醫(yī)療費用、規(guī)范診療行為、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面具有重要作用［2］。我院從2010年5月開始實行臨床路徑，而急性心肌梗死是開展較早的病種?，F(xiàn)采用非同期隊列研究方法，將開展臨床路徑管理前后的病例做一比較，探討臨床路徑的實施對急性ST段抬高型心肌梗死的影響。

1 資料與方法

1．1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《臨床技術(shù)操作規(guī)范—心血管分冊》的定義(中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社2007年第1版)，急性ST段抬高型心肌梗死至少具備下列標(biāo)準(zhǔn)中的2條:(1)持續(xù)胸痛不緩解;(2)相鄰2個或2個以上導(dǎo)聯(lián)的心電圖ST段抬高 ＞0．1 mV;(3)心肌血清生化標(biāo)記物(肌酸激酶ck、ck同工酶MB，心臟特異的肌鈣蛋白和肌紅蛋白)升高。

1．2 一般資料

按診斷標(biāo)準(zhǔn)隨機抽取2010年5月～2011年11月實施臨床路徑管理后急性ST段抬高型心肌梗死病例數(shù)71例作為路徑組。同樣方法抽取2009年1月～2010年4月未實行臨床路徑的急性ST段抬高型心肌梗死病例數(shù)67例作為對照組。進(jìn)入路徑的標(biāo)準(zhǔn)為:(1)第一診斷必須符合急性ST段抬高型心肌梗死的疾病編碼 ICD10:I21［3］;(2)排除同時存在合并癥、并發(fā)癥者;(3)當(dāng)患者同時具有其它疾病，但在住院期間不需要特殊處理并不影響第一診斷的臨床路徑實施時，也可進(jìn)入路徑［4］。兩組病例選擇治療方案均為直接行PCI術(shù)。

1．3 方法

路徑組以衛(wèi)生部急性ST段抬高型心肌梗死臨床路徑住院流程和臨床路徑表單為基礎(chǔ)，按臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)入，急性心肌梗死病人發(fā)病24小時內(nèi)行PCI手術(shù)。對照組住院期間診療措施由住院醫(yī)師和主治醫(yī)師根據(jù)指南和個人臨床經(jīng)驗決定治療流程，治療方案同樣是行 PCI術(shù)。出院標(biāo)準(zhǔn):癥狀消失;血清酶學(xué)恢復(fù)正常;心電穩(wěn)定，無惡性心律失常發(fā)生;心功能恢復(fù)，Killips分級≤2級。

1．4 觀察指標(biāo)

以兩組住院天數(shù)、住院總費用及兩組各分項費用作為指標(biāo)，統(tǒng)計分析各分項費用中包括藥費、床位費、治療費、檢查費和其它費用。

1．5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析采用 SPSS 13．0統(tǒng)計分析軟件包，計量資料采用T檢驗，方差不齊時采用秩和檢驗，技術(shù)資料比較采用X2檢驗。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組住院時間比較見表1

路徑組住院時間為 12．56±3．62，對照組住院時間為 14．52 ±6．55，路徑組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0．05。

2．2 兩組住院總費用比較見表2

路徑組總費用為62 657．99±24 462．59，對 照 組 總 費 用 為 71 765．74 ±26 216．32，路徑組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0．05。

2．3 兩組住院各分項費用比較見表3

兩組住院各分項費用中，路徑組藥費、床位費低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0．05。其它分項費用中，路徑組化驗費比對照組高，而治療費、檢查費及其他費用均比對照組低，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0．05。

3 討論

2010年1月，衛(wèi)生部在全國14個省73家醫(yī)院對22個專業(yè)112個病種開始實施臨床路徑管理。心肌梗死臨床路徑的應(yīng)用也多有報道。北京大學(xué)首鋼醫(yī)院祝振忠認(rèn)為:臨床路徑在急性 ST段抬高型心肌梗死的實踐中，路徑組明顯加快再灌注治療，提高了患者及家屬的滿意度［5］。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院宋莉認(rèn)為:不同臨床路徑對急性ST段抬高型心肌梗死患者就診至球囊擴張時間不同，由急診直接進(jìn)入導(dǎo)管室的快路徑組其就診至球囊擴張時間(DTB)顯著短于由急診收入心內(nèi)科病房再入導(dǎo)管室的慢路徑組［6］。

我院自2010年5月開始開展臨床路徑管理工作，急性心肌梗死的臨床路徑管理工作開展較早。實際觀察的結(jié)果顯示，路徑組住院時間明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組病例資料中路徑組有26例由急診室直接入導(dǎo)管室，12小時內(nèi)行PCI術(shù)的病例為51例，而對照組僅有13例有急診室進(jìn)入導(dǎo)管室，12小時內(nèi)行PCI術(shù)病例數(shù)為39例。路徑組大多數(shù)病人在12小時內(nèi)完成PCI術(shù)，減少了患者由入院到行PCI術(shù)的時間，提高了治療效率。需要說明的是，兩組病例資料中均剔除了伴有嚴(yán)重合并癥和病發(fā)癥的情況，減少了影響住院時間的因素。

表1 住院時間比較

表2 住院總費用比較

表3 住院費用各分項費用比較

實施臨床路徑的效益評價，主要集中在醫(yī)療費用的控制上，在兩組資料的分析觀察中，路徑組住院總費用比對照組低，差異具有顯著性，這主要是因為在住院費用的各分項費用中，路徑組藥費和床位費明顯比對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。而分項費用中藥費和床位費的降低，說明了臨床路徑在住院流程管理及醫(yī)療行為規(guī)范中起到了一定的作用，有利于節(jié)約醫(yī)療資源，減少過度用藥。

臨床路徑是一種以縮短平均住院時間、合理支付醫(yī)療費用為特征的診療標(biāo)準(zhǔn)化方法。臨床路徑按病種設(shè)計最佳的醫(yī)療和護(hù)理方案，不僅能縮短住院時間、降低住院費用，同時也能提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。因為不同時期的比較，各種客觀原因及經(jīng)濟(jì)因素都將對結(jié)果有影響，因此本研究的結(jié)果有一定的局限性。但隨著臨床路徑工作的廣泛開展，經(jīng)驗的不斷積累，臨床路徑管理將會更加完善。

［1］ 胡善聯(lián)，龔向光．中國急性心肌梗死的疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［J］．中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2003(5):32－34．

［2］ 張 帆，劉本祿．臨床路徑在我國醫(yī)院管理中應(yīng)用的現(xiàn)狀與展望［J］．中華醫(yī)院管理雜志，2004，20(7):410－413．

［3］ 董景五．疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社2008．383．

［4］ 周保利，英立平．臨床路徑應(yīng)用指南［M］．北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社 2007:157．

［5］ 祝振忠，王海英，程 捷．臨床路徑在急性ST段抬高型心肌梗死中的應(yīng)用及效果［J］．中外醫(yī)療，2008，31(11):16－18．

［6］ 宋 莉，胡大一，孫藝紅，等．不同臨床路徑對ST段抬高心肌梗死患者就診至球囊擴張時間影響的研究［J］．心肺血管病雜志，2011(2):99－102．