周惠嫦，張盤德，陳麗珊，崔偉

人工和計算機輔助訓練對視空間認知障礙的療效比較

周惠嫦，張盤德，陳麗珊，崔偉

目的 探討人工和計算機輔助認知訓練對視空間認知障礙患者的臨床療效。方法63例視空間認知障礙患者隨機分為人工組(n=21)、計算機組(n=21)和綜合組(n=21)，人工組由專業(yè)的治療師進行常規(guī)的認知訓練，計算機組由專業(yè)治療師利用計算機系統(tǒng)進行認知訓練，綜合組聯(lián)合運用計算機和常規(guī)訓練進行綜合訓練。采用洛文斯頓作業(yè)療法認知功能評定量表(LOTCA)評定療效。結(jié)果訓練后三組的LOTCA評分與訓練前比較均顯著提高(P＜0.001)。訓練后，三組在視知覺、空間知覺和動作運用方面無顯著性差異(P＞0.05)；綜合組和人工組在視運動組織方面均明顯優(yōu)于計算機組(P＜0.01)。結(jié)論人工訓練和計算機訓練能有效提高視空間障礙患者的認知功能。

人工訓練；計算機訓練；綜合訓練；視空間認知障礙

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月～2011年5月在本院住院的首次發(fā)病的腦梗死患者63例，所有患者均經(jīng)頭部CT或MRI檢查確診，符合全國第四屆腦血管病學術(shù)會議制定的診斷標準[2]。其中男性44例，女性19例；年齡(63.1±7.1)歲；腦梗死部位：額葉12例，顳葉9例，頂葉20例，枕葉7例，多發(fā)性15例；文化程度：大學5例、中學21例、小學24例、文盲(未完成小學四年級)13例。在發(fā)病后1周～3個月接受認知訓練。所有患者病前無認知障礙史。

納入標準：①洛文斯頓作業(yè)療法認知功能評定量表(Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment,LOTCA)評估證實有視空間認知障礙；②病情穩(wěn)定，年齡40～80歲；③上肢肌力達Ⅲ級或以上；④受試者須積極配合直至訓練結(jié)束；⑤試驗前受試者或其授權(quán)人簽署“受試者知情同意書”。排除標準：①有精神疾病或昏迷；②完全性失語；③試驗過程中無不良反應(yīng)，但因其他不能預(yù)料的原因而中斷治療。

分組方法：本試驗設(shè)置標有A、B、C號紙條的信封各21個，63例符合條件患者的家屬在治療前任意抽取1個信封，隨機分為人工組(A號)、計算機組(B號)和綜合組(C號)。三組在性別、年齡、病程、受教育程度方面無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 三組治療前一般情況

1.2 康復方法 訓練時間：每次30 min，每天1次，24次為1個療程，訓練均在患側(cè)進行。

1.2.1 人工組 由專業(yè)治療師利用圖片、實物等工具對患者進行一對一的訓練：①視追蹤訓練：主要利用聽指令，在患者視野范圍內(nèi)，不斷地移動物品；②單側(cè)空間忽略訓練：采用鑲嵌板作業(yè)，將母板放在忽略側(cè)，患者將子板拿起插進位于對側(cè)的母板中；用不同質(zhì)地的物品(如粗糙的毛巾、毛刷)、冰塊或振動按摩器，從肢體遠端到近端刺激患側(cè)上肢、面部，整個過程均在患者注視下進行；③空間知覺訓練：在樓梯的不同臺階做標志，讓患者按照指令到達目的地；在不同深度和高度的層架放置物品，讓患者按指令完成任務(wù)；利用模型、地圖尋找從所在地到目的地的路線；④身體失認訓練：利用人體模型或人的圖卡讓患者學習人體的各個部分，并進行圖片的匹配訓練，讓患者對著鏡子指出和說出相應(yīng)部位。

1.2.2 計算機組 由專業(yè)治療師利用Unlimiter無障礙溝通軟件(U1)進行計算機訓練：①視追蹤訓練：利用計算機讓患者目光隨屏幕上的目標不斷移動；②單側(cè)忽略訓練：聽指令下進行圖片庫內(nèi)的查找作業(yè)；③視知覺訓練：對電腦中的圖片進行相似匹配或聽指令訓練；④空間知覺訓練：借助方向鍵描述從所在地到目的地的路線；⑤身體失認訓練：利用計算機的圖片庫讓患者學習和辨認身體的各個部分。

1.2.3 綜合組 由專業(yè)治療師對所有的受訓者在每次訓練中均采取人工訓練方法和計算機訓練方法來加強患者對同一事物的認知，通過兩種不同形式來雙重加強患者對視空間各方面的訓練。

1.3 評定方法 采用LOTCA進行評定，滿分119分，分別在患者訓練前后由同一個不知曉分組情況的治療師進行評定。

1.4 統(tǒng)計學分析 全部資料采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用(xˉ±s)表示，組內(nèi)比較采用配對資料的t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

訓練后各組在視知覺、空間知覺、動作運用和視運動組織方面均較治療前顯著改善(P＜0.001)。在視運動組織方面，訓練后綜合組和人工組的得分均高于計算機組(P＜0.05)。見表2。

表2LOTCA評定結(jié)果

3 討論

視空間認知障礙在血管性認知障礙的患者中并不少見。孫永安等認為，非優(yōu)勢半球的海馬與空間信息的記憶能力有關(guān)[3]。越來越多研究表明，認知功能障礙對腦卒中患者日常生活和工作的影響有時甚至超過軀體運動功能的影響[4-5]，其中視空間認知障礙對患者的日常生活和工作有很大的影響。由于認知障礙的分類復雜，臨床表現(xiàn)多樣，發(fā)病機制尚未完全清楚，康復治療尚無可靠有效的方法[1]。國內(nèi)一些學者運用電腦以多媒體的方式提供豐富的環(huán)境刺激，將無錯性學習用于腦損傷患者記憶功能康復訓練中，取得良好療效[6]。本試驗利用不同的訓練方法對視空間認知障礙進行觀察，探討其臨床療效。

物品識別是經(jīng)視覺刺激傳入來完成的，涉及注意、判斷等思維活動，主要以右前額葉為主的雙側(cè)前額葉參與記憶的提取過程，用以完成物品的識別[7]。視知覺障礙是患者失去對事物識別的能力，臨床上可以通過實物或圖卡進行匹配和聽指令訓練。與人工訓練相比，計算機系統(tǒng)內(nèi)設(shè)有一套較為完整的圖片庫，豐富了訓練素材，并且節(jié)省治療師尋找訓練圖片的時間，對部分處于心理否認期的患者，特別是文化程度較高的患者，通過計算機可以顯著提高訓練的專注力和參與的積極性。

本研究結(jié)果顯示，三組訓練后在視知覺方面較治療前顯著改善(P＜0.001)。但三組間比較無顯著性差異(P＞0.05)。

空間知覺是指對物體距離、形狀、大小、方位等空間特性的知覺?？臻g知覺障礙患者在臨床上可出現(xiàn)空間關(guān)系綜合征，即有不同程度的形態(tài)辨認障礙、圖形-背景區(qū)分障礙、空間關(guān)系辨認障礙、地形方位辨認困難、深度和距離辨認障礙。不少學者提出注意缺陷是造成空間知覺障礙的主要因素之一[8]，這種空間知覺障礙的患者由于角回的損傷，使周圍視覺信息及本體感覺信息之間的協(xié)調(diào)發(fā)生障礙[1]，對事物深淺、遠近及范圍的判斷能力出現(xiàn)偏差，導致在行走、取物過程中定位不準而不能完成活動，甚至存在安全隱患。例如，患者在上下樓梯時不能判斷兩階梯間距離，容易出現(xiàn)踏空危險；患者倒開水時，如對杯子的距離和高度估計錯誤，容易導致燙傷；在道路上行走，若無法認知周圍存在的其他事物或危險狀況，則可能會發(fā)生意外事件。人工組可以讓患者在標有特殊記號的樓梯進行訓練，結(jié)合視覺和本體感覺來體會不同的深度，同時利用計算機呈現(xiàn)在視覺上的二維和三維圖像改善患者的空間知覺能力，效果更加顯著。本研究結(jié)果顯示，三組訓練后在空間知覺方面較治療前顯著改善(P＜0.001)，但三組間比較無顯著性差異(P＞0.05)。臨床中發(fā)現(xiàn)，計算機訓練要求患者仍存有一定的空間知覺能力，且顯示屏的大小使患者的視追蹤范圍受到一定限制，而人工訓練的視追蹤范圍較廣，且可以通過身臨其境增加多途徑的感覺輸入，對空間知覺能力偏弱的患者同樣適合，故兩種方法結(jié)合可通過增加患者的深淺感覺和視覺輸入來改善空間知覺。

單側(cè)空間忽略(USN)又稱單側(cè)空間失認，是一系列對病損對側(cè)空間信息處理功能障礙綜合征中的一種[9]，其特征為受損大腦對側(cè)肢體感知缺失，不能注意患側(cè)視覺、聽覺、觸覺甚至嗅覺的刺激，伴空間定位等行為能力的異常[10]。通過人工訓練方法，治療師訓練時要在忽視側(cè)與患者交談，利用各種手段(言語、聽覺、視覺、前庭感覺、觸覺)提高患者向患側(cè)的注意力。而單純的計算機治療效果不佳，因此對于空間知覺障礙尤其伴有單側(cè)忽略的患者，需結(jié)合多種感覺輸入及肢體運動來進行強化治療。

結(jié)構(gòu)性失用是一種比較常見的腦機能障礙?；颊邌适碗s圖形和空間三維結(jié)構(gòu)的掌握，病變部位多在非優(yōu)勢半球的頂葉，也可見于額葉[11]。在臨床檢查中，常發(fā)現(xiàn)患者不能完成對二維平面圖形和三維立體組織結(jié)構(gòu)的臨摹和復制。對穿衣失用的患者，有學者提出空間翻轉(zhuǎn)能力降低是其產(chǎn)生的重要原因。在空間翻轉(zhuǎn)能力降低的情況下，患者不能夠想象一個旋轉(zhuǎn)的物體，即旋轉(zhuǎn)一個物體后患者就不再認識，而穿衣動作明顯需要這一思維操作過程[12]。本研究結(jié)果顯示，訓練后三組在視運動組織方面顯著優(yōu)于治療前(P＜0.001)，且綜合組和人工組的得分明顯高于計算機組(P＜0.01)。訓練時，對于結(jié)構(gòu)組織能力較弱的患者，人工組可以指導患者完成桌面上的二、三維作業(yè)，并且可以提供觸覺和運動覺的提示，增加對患者的感覺輸入，對于患者回歸家庭有實際意義；而計算機僅能提供二維平面圖片，盡管圖片較多，訓練上仍具有一定的局限性；對于結(jié)構(gòu)組織能力較好的患者，通過計算機二維圖像，可以訓練患者對其三維圖像及空間變換的聯(lián)想來訓練，對于特定工作如設(shè)計行業(yè)的患者回歸社會有重要意義。理論上結(jié)合兩種方法對不同程度不同職業(yè)的患者實施不同階段的治療療效更佳，但本試驗并沒有顯示綜合組優(yōu)于人工組。

本研究結(jié)果顯示，綜合組和人工組在視運動組織方面明顯優(yōu)于計算機組(P＜0.01)，而在視空間等其他方面，3組間無顯著性差異(P＞0.05)。在臨床中發(fā)現(xiàn)，

計算機的優(yōu)點在于能夠預(yù)先設(shè)定系統(tǒng)的訓練圖片或視頻，節(jié)省準備素材的時間，對治療師的要求沒有人工訓練高[13]，趣味性較強，對處于疾病否認期，尤其是發(fā)病前后認知功能反差太大的患者，以及注意力較差的患者效果較好，故在視知覺訓練和注意力訓練方面，利用計算機進行訓練療效更好。由于計算機屏幕的限制導致視追蹤訓練不如人工訓練靈活，在實物感知方面缺少觸覺、本體感覺、位置覺、運動覺的輸入，在視覺效果上只有二維圖像的輸入，因此人工組的訓練可以彌補計算機組的不足。有學者提出感知覺學習，即利用大腦神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性，通過特定的感覺刺激和學習，以及手眼協(xié)調(diào)能力的學習，激活各種感覺信號通路，矯治和改善大腦神經(jīng)系統(tǒng)的信號加工處理能力，從而達到治療的目的[14]。感知覺學習除能夠干預(yù)與視力關(guān)系最為密切的大腦視皮層(枕葉)以外，對于與視覺相關(guān)的占大腦70%～80%的區(qū)域，如顳葉、頂葉、額葉，也有良好的促進作用[15]。隨著科技的發(fā)展，高效、個體化、多元化的治療將會越來越普及，故人工訓練和計算機訓練相結(jié)合勢在必行，計算機系統(tǒng)的升級完善，人工訓練的介入時機和量化程度均有待進一步研究。

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Comparison of Artificial and Computer-assisted Cognitive Training on Visuospatial Impairment

ZHOU Hui-chang,ZHANG Pan-de,CHEN Li-shan,et al.Department of Rehabilitation,the 1st Hospital of Foshan,Foshan 528000,Guangdong,China

ObjectiveTo explore the effect of artificial and computer-assisted cognitive training on visuospatial impairment.Methods63 patients with visuospatial impairment were randomly assigned to artificial group(n=21),computer-assisted training group(n=21)and integration group(n=21).The artificial group

conventional cognitive training while the computer-assisted training group used computer to assist cognitive training,and the integration group combined computer with conventional cognitive training.All groups were assessed with Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment(LOTCA).ResultsAll groups improved significantly after training(P＜0.001).There were no significant difference between 3 groups in visual perception,spatial perception,and motor praxis after training.Compared to the computer-assisted training group,the integration group and the artificial group improved more significantly in visuomotor organization after training.ConclusionArtificial cognitive training and computer-assisted training can effectively improve the cognitive function of patients with visuospatial impairment.

artificial training;computer-assisted training;integrated training;visuospatial impairment

[本文著錄格式]周惠嫦，張盤德，陳麗珊，等.人工和計算機輔助訓練對視空間認知障礙的療效比較[J].中國康復理論與實踐,2012,18(6):505-508.

10.3969/j.issn.1006-9771.2012.06.002

廣東省佛山市衛(wèi)生局自籌經(jīng)費課題(項目編號2009022)。

廣東省佛山市第一人民醫(yī)院康復科，廣東佛山市528000。作者簡介：周惠嫦(1971-)，女，廣東佛山市人，副主任技師，主要從事言語、吞咽、認知治療。

R749.1

A

1006-9771(2012)06-0505-04長期以來，相對于記憶、語言等領(lǐng)域，對空間知覺的研究較少，而空間知覺與人們的日常生活能力緊密聯(lián)系。視空間認知障礙是不能正確把握、認識物體間的空間關(guān)系及物體與患者間的空間關(guān)系的癥狀的總稱。與視覺失認在臨床表現(xiàn)上完全不同。視空間認知障礙包括Balint綜合征、地理位置障礙、半側(cè)空間忽視、身體認知障礙、結(jié)構(gòu)認知障礙等[1]。本試驗從視知覺、空間知覺、結(jié)構(gòu)組織能力等方面進行研究，利用3種不同的方法進行對比，探討對空間認知障礙患者更有效的療法。

2012-03-19

2012-04-12)

·綜述·