胡榮亮 余健敏 黎冠東 李方明 陳頌玲

中山大學(xué)附屬江門醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科，廣東江門 529000

皮層下缺血性小血管病變對(duì)額葉執(zhí)行功能影響的研究

胡榮亮 余健敏 黎冠東 李方明 陳頌玲

中山大學(xué)附屬江門醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科，廣東江門 529000

目的 探討皮層下缺血性小血管病變對(duì)額葉執(zhí)行功能的影響。 方法 隨機(jī)選取32例皮層下缺血性小血管病變患者為試驗(yàn)組，20例健康老年人為對(duì)照組，兩組均通過完成詞匯流暢性試驗(yàn)（verbal fluency test，VFT）、圖形流暢性試驗(yàn)（figure fluency test，F(xiàn)FT）來反映額葉執(zhí)行功能。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析比較兩組成績(jī)差異。 結(jié)果 試驗(yàn)組和對(duì)照組的詞匯流暢性試驗(yàn)、圖形流暢性試驗(yàn)成績(jī)均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中皮層下缺血性小血管病變患者的正確數(shù)明顯少于健康老人組（P＜0.05）。 結(jié)論 皮層下缺血性小血管病變可導(dǎo)致額葉執(zhí)行功能下降，是引起血管性認(rèn)知功能障礙的重要因素。

執(zhí)行功能；認(rèn)知障礙；皮層下缺血性小血管病變；功能影響

執(zhí)行功能是人們成功從事獨(dú)立的、有目的的、自我負(fù)責(zé)的行為的能力[1]，而額葉執(zhí)行功能下降目前被認(rèn)為是血管性認(rèn)知功能障礙最重要的表現(xiàn)之一[2]，本研究主要探討皮層下缺血性小血管病變（subcortical small vessel ischemic，SSVI）對(duì)額葉執(zhí)行功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2009年2月～2011年2月江門市中心醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科病房和門診皮層下缺血性小血管病變組共32例，其中，男 19例，女 13例，年齡（63.2±6.7）歲，平均接受教育程度在（6.2±3.5）年，頭顱MRI檢查均發(fā)現(xiàn)不同程度皮質(zhì)下缺血性小血管病變，其中，大腦白質(zhì)病變18例，基底節(jié)病變10例，腦干病變4例，作為試驗(yàn)組。選擇20例健康老年人為對(duì)照組，其中，男 12 例，女 8 例，年齡（62.8±6.9）歲，平均接受教育程度在（6.5±3.2）年，年齡及平均接受教育程度與試驗(yàn)組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)；（2）頭顱CT顯示低密度影，或頭顱MRI T2加權(quán)像提示局限性高信號(hào)、T2加權(quán)像提示局限性低信號(hào)，各層面直徑范圍在2～20 mm的病灶，病灶部位位于皮質(zhì)下大腦白質(zhì)、基底節(jié)區(qū)、腦干等；（3）病程小于 2 周；（4）簡(jiǎn)易智力量表（MMSE）＞26分；（5）愿意接受神經(jīng)心理學(xué)檢查。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）病變部位經(jīng)影像學(xué)證實(shí)為脫髓鞘病變或腫瘤者；（2）既往病史提示有腦梗死或腦出血者；（3）合并有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能不全者；（4）存在言語交流、視力、聽力障礙而影響神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試者；（5）既往有嚴(yán)重抑郁等精神病史者；（6）意識(shí)障礙者。

1.4 試驗(yàn)方法

試驗(yàn)組和對(duì)照組均通過完成詞匯流暢性試驗(yàn)（verbal fluency test，VFT）、圖形流暢性試驗(yàn)（figure fluency test，F(xiàn)FT）來反映額葉執(zhí)行功能。詞匯流暢性試驗(yàn)要求患者在1 min內(nèi)盡快講出“蔬菜和水果”的名字，錄音并記錄受試者說出的名稱的正確數(shù)、重復(fù)數(shù)和錯(cuò)誤數(shù)。圖形流暢性試驗(yàn)分為5個(gè)部分，每個(gè)部分示例中有3個(gè)方格，每個(gè)方格有5個(gè)點(diǎn)，將2個(gè)點(diǎn)或2個(gè)以上的點(diǎn)用直線相連組成不同的圖案，要求受試者在1 min內(nèi)盡快做出最多的圖案，并且每個(gè)圖案各不相同。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

VFT試驗(yàn)組正確數(shù)得分為（10.23±4.39）個(gè)，重復(fù)數(shù)得分為（4.58±2.03）個(gè)，錯(cuò)誤數(shù)得分為（1.92±0.78）個(gè)，VFT 健康對(duì)照組正確數(shù)得分為（16.58±3.53）個(gè)，重復(fù)數(shù)得分為（2.28±1.89）個(gè)，錯(cuò)誤數(shù)得分為（0.58±1.15）個(gè)，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。FFT皮層下缺血性小血管病變組獨(dú)特圖形數(shù)為（58.33±7.82）個(gè)，總持續(xù)錯(cuò)誤圖形數(shù)為（15.62±3.89）個(gè)，F(xiàn)FT 健康對(duì)照組獨(dú)特圖形數(shù)為（75.23±3.28）個(gè)，總持續(xù)錯(cuò)誤圖形數(shù)為（10.29±2.35）個(gè)，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），見表 2。

表1 試驗(yàn)組和對(duì)照組VFT情況（），個(gè)）

表1 試驗(yàn)組和對(duì)照組VFT情況（），個(gè)）

組別 正確數(shù) 重復(fù)數(shù) 錯(cuò)誤數(shù)試驗(yàn)組對(duì)照組10.23±4.39 16.58±3.53 4.58±2.03 2.28±1.89 1.92±0.78 0.58±1.15

表2 試驗(yàn)組和對(duì)照組FFT情況（），個(gè)）

表2 試驗(yàn)組和對(duì)照組FFT情況（），個(gè)）

組別 獨(dú)特圖形數(shù) 總持續(xù)錯(cuò)誤圖形數(shù)試驗(yàn)組對(duì)照組58.33±7.82 75.23±3.28 15.62±3.89 10.29±2.35

3 討論

臨床上關(guān)于皮層下缺血性小血管病的臨床表現(xiàn)大致可分為兩類，一類是癥狀性腔隙性腦梗死，臨床主要表現(xiàn)為急性起病并伴有純運(yùn)動(dòng)、純感覺、構(gòu)音障礙和（或）共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào)等綜合征。另一類主要表現(xiàn)為亞急性認(rèn)知功能障礙，可表現(xiàn)為緩慢出現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)行為遲緩，精神遲滯，其中以執(zhí)行認(rèn)知功能的下降最為典型，后期可逐漸出現(xiàn)記憶功能減退、語言功能下降、甚至個(gè)性及情緒改變等，晚期可合并有步行等運(yùn)動(dòng)功能及大小便括約肌功能障礙[3]。目前研究結(jié)論認(rèn)為執(zhí)行功能下降是血管性認(rèn)知功能障礙早期最易出現(xiàn)的功能障礙之一。

心理學(xué)研究認(rèn)為執(zhí)行功能被認(rèn)為是個(gè)體采取靈活、優(yōu)化的心理學(xué)模式從而達(dá)到某一特定目標(biāo)，在多種認(rèn)知加工過程中起著協(xié)同作用，具有復(fù)雜的神經(jīng)心理學(xué)機(jī)制，其中包括有計(jì)劃成分、工作記憶成分、沖動(dòng)控制成分、定勢(shì)轉(zhuǎn)移成分、動(dòng)作產(chǎn)生成分和監(jiān)控成分等，目前越來越多的神經(jīng)影像學(xué)研究支持皮層下小血管病變與執(zhí)行認(rèn)知功能下降緊密相關(guān)[4]。

本研究選用額葉流暢性測(cè)驗(yàn)主要測(cè)試額葉的執(zhí)行功能、思維組織和構(gòu)思的流暢性，額葉流暢性測(cè)驗(yàn)包括有詞匯流暢性試驗(yàn)和圖形流暢性試驗(yàn)兩個(gè)，本研究結(jié)果顯示皮層下小血管病變組和對(duì)照組的詞匯流暢性試驗(yàn)、圖形流暢性試驗(yàn)成績(jī)均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中皮層下缺血性小血管病變患者的正確數(shù)明顯少于健康老人組（P＜0.05），提示皮層下小血管病組執(zhí)行功能下降明顯，分析其原因之一可能為：皮層下小血管病變時(shí)與執(zhí)行功能相關(guān)的額葉-皮層下環(huán)路遭到了破壞，由于該環(huán)路起源于額葉背外側(cè)，神經(jīng)纖維主要投射到尾狀核背外側(cè)頭部，而后蒼白球和紋狀體纖維與之相聯(lián)系，再次投射到丘腦的內(nèi)側(cè)核，最后折返投射至額葉的背外側(cè)區(qū)，如此形成額葉-皮層下-額葉神經(jīng)傳導(dǎo)環(huán)路[5]，本試驗(yàn)中皮層下小血管缺血性病變主要分布于基底節(jié)區(qū)的內(nèi)囊膝部、尾狀核、紋狀體、蒼白球和（或）丘腦，往往同時(shí)合并有白質(zhì)改變。當(dāng)小血管病變引起上述大腦皮層下纖維結(jié)構(gòu)改變時(shí)，會(huì)導(dǎo)致大腦額葉與皮層下連接或額葉與其他皮層連接結(jié)構(gòu)的破壞，損害額葉-皮層下環(huán)路，影響神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞和轉(zhuǎn)運(yùn)，從而導(dǎo)致與執(zhí)行功能密切相關(guān)的額葉功能的下降，產(chǎn)生不同程度執(zhí)行功能障礙[6-7]。分析原因之二為：由于目前神經(jīng)影像學(xué)研究已發(fā)現(xiàn)皮層下小血管病變可以通過遠(yuǎn)隔損傷效應(yīng)或纖維失聯(lián)系效應(yīng)，可出現(xiàn)較為廣泛的額葉腦血流灌注的下降及低代謝狀態(tài)[8]，從而導(dǎo)致執(zhí)行功能的下降。

本研究所采用的詞匯流暢性試驗(yàn)和圖形流暢性試驗(yàn)只是反映執(zhí)行功能的一個(gè)側(cè)面，而執(zhí)行功能作為一種復(fù)雜的高級(jí)認(rèn)知功能，仍有賴于采用更多側(cè)面的神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試進(jìn)行反映，皮層下小血管病變部位的差異是否會(huì)導(dǎo)致執(zhí)行功能下降程度的不同，仍需進(jìn)一步在擴(kuò)大樣本量分層研究的基礎(chǔ)上證實(shí)。

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The study of frontal executive function with the patients of subcortical small vessel ischemic of impact

HU Rongliang YU Jianmin LI Guandong LI Fangming CHEN Songling
Neuro-rehabilitation Department,Jiangmen Hospital Affiliated Sun Yat-sen University,Jiangmen 529000,China

ObjectiveTo study the frontal executive function of the subcortical ischemic small vascular lesions.MethodsThrity-two patients with subcortical ischemic small vascular lesions randomly selected as the experimental group,20 cases of the healthy elderly people as the control group.The frontal executive function of both groups were reflected by the Verbal fluency test(VFT)and the Figure fluency test(FFT).Statistical analyzed of all the performance was compared between the two groups.ResultsThere was a significant difference in VFT and FFT between experimental group and control group(P<0.05).The scores of patients with subcortical ischemic small vascular were significantly poorer than those of the control group (P<0.05).ConclusionSubcortical ischemic small vascular lesion,which can impair the frontal executive function,is an important factor of vascular cognitive impairment.

Executive function;Cognitive impairment;Subcortical small vessel ischemic;Influence function

R743

A

1674-4721（2012）06（c）-0050-02

2012-05-17 本文編輯：林利利）