沈劍輝 茅 亭 陳海軍

肺癌在我國是較常見的惡性腫瘤之一，其病死率占全身惡性腫瘤之首，近年來我國的肺癌發(fā)病率呈明顯上升趨勢。由于70%～80%的患者在肺癌確診時已至中晚期失去根治機會[1]，所以肺癌的早發(fā)現(xiàn)、早診治成為患者延長生存期的關(guān)鍵。目前CT是小肺癌首要的檢查方法,而螺旋CT的開發(fā)和應用對肺癌的診斷，尤其是早期診斷意義重大。本文通過對近2年來我科室診斷的51例周圍型小肺癌(small peripheral lung cancer, SPLC)患者進行回顧分析，探討64排螺旋CT薄層掃描加動態(tài)增強掃描在周圍型小肺癌的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

近2年來我科室診斷的SPLC患者51例,其中男性29例，女性22例，年齡34～81歲，平均年齡為56.5歲。本組患者均自帶外院胸部平掃CT，其中8例無任何臨床癥狀，常規(guī)健康體檢中偶然發(fā)現(xiàn)；45例咳嗽、痰中帶血絲；24例咳嗽伴胸痛, 11例出現(xiàn)胸膜轉(zhuǎn)移、胸腔積液，2例骨轉(zhuǎn)移(L2椎體轉(zhuǎn)移1例，右側(cè)第5肋骨轉(zhuǎn)移1例)。51例患者中中腺癌28例，鱗癌19例，小細胞癌4例。腫瘤直徑＜2 cm者24例、＜3 cm者18例、為3 cm者9例。

1.2 掃描方法

采用東芝64排螺旋CT進行掃描，所有病例均采用橫斷位薄層平掃+動態(tài)增強掃描, 層厚為1.25 mm,層間距為1.25 mm。橫斷位薄層平掃后，用高壓注射器從肘靜脈注入碘海醇或優(yōu)維顯100 ml，速率為2.5～3 ml/s，第20 s開始掃描主動脈期相，第40 s掃描肺動脈期相，第120 s掃描平衡期相。病灶局部放大采集數(shù)據(jù)，通過工作站對病變進行后處理，采用窗寬1200 HU、窗位70 HU觀察病灶大小、形態(tài)、位置并測量CT值，然后與病理結(jié)果對照。

1.3 觀察項目

對比觀察橫斷位薄層掃描加動態(tài)增強掃描，以及單獨采用薄層掃描2種方法對患者腫瘤分葉征、細支氣管氣相、血管集束征、胸膜凹陷征、棘突征、短毛刺征、空泡征的顯示率進行比較分析。

1.4 統(tǒng)計學分析

本研究中數(shù)據(jù)均代入SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進行分析，計數(shù)資料采用x2檢驗，P＜0.05有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

最后的診斷結(jié)果由2名高年資醫(yī)師做出具體診斷，并描述各腫瘤征象，由表1統(tǒng)計數(shù)據(jù)可知，薄掃加動態(tài)增強掃描在血管集束征(如圖1所示)、分葉征(如圖2所示)、細支氣管氣相(如圖3所示)、短毛刺征(如圖4、圖5所示)。顯示率明顯高于平掃，有統(tǒng)計學意義(x2=4.865，x2=6.331，x2=4.048，x2=16.452；P＜0.05)，而胸膜凹陷征(如圖1所示)、棘突征(如圖2所示)、空泡征(如圖5所示)顯示率較高，無統(tǒng)計學意義(x2=0.706，x2=1.038，x2=0.540；P＞0.05)。CT增強掃描周圍型小肺癌完全強化45例，周圍強化6例，周圍小肺癌具體征象見表1。

圖1 胸膜凹陷征、空泡征

圖2 分葉征

圖3 細支氣管氣相

圖4 棘突征、短毛刺征

圖5 短毛刺征、空泡征、血管集束征

表1 CT普通平掃及薄掃+動態(tài)增強掃描對腫瘤征象的顯示情況比較(n=51)

3 討論

周圍型小肺癌是指腫瘤直徑≤3 cm的段以下支氣管肺癌。普通CT平掃速度慢，經(jīng)常由于患者的呼吸不配合以及掃描層厚過大而漏掃，而且對病灶的內(nèi)外征象顯示不夠理想，對結(jié)節(jié)定性困難。采用64排螺旋CT薄層掃描+動態(tài)增強掃描不僅速度快，減少運動偽影，同時由于采用容積掃描，不存在漏掃病灶現(xiàn)象。能全面細致顯示結(jié)節(jié)的細微征象，對小結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷有一定價值。由于小肺癌的征象較細膩，存在部分容積效應的影響，64排螺旋CT增加了空間分辨力，減少部分容積效應，使影像更清晰，可以顯示結(jié)節(jié)的細微解剖結(jié)構(gòu)[2]，避免了因?qū)Y(jié)節(jié)定性不準而誤診、漏診現(xiàn)象。

周圍型小肺癌[3－4]基本征象是分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征、血管集束征、支氣管氣相、空泡征等,這些征象反映肺癌的生長方式和瘤周的病理改變,上述征象的綜合判斷能極大提高診斷的正確性。CT診斷周圍型肺癌主要依據(jù)是病灶的邊緣征象和病灶內(nèi)部特點。Felson[5]研究報道，2%～4%的腫瘤發(fā)生空洞，內(nèi)有氣體，洞壁厚而不規(guī)則。譚理連等[6]報道具有空泡征或毛玻璃征CT表現(xiàn)的周圍型肺癌,可以檢測血清SCC-Ag濃度，相對于無空泡征或毛玻璃征肺癌低,而且差別具有統(tǒng)計學意義。有研究表明[7]，分葉征多提示病變生長速度不一。本組資料表明64排螺旋CT顯示腫瘤的分葉征、棘突征、短毛刺征、空泡征、細支氣管氣相、血管集束征、胸膜凹陷征明顯高于普通CT平掃。

呂英剛等[8]研究表明，CT不同的重建算法對診斷SPLC具有一定的特異性，例如MPR從不同方向清晰顯示周圍型肺癌本身及其周圍結(jié)構(gòu)的細節(jié)，SSD可極好地顯示復雜的、重疊結(jié)構(gòu)病變的三維形態(tài)及與鄰近結(jié)構(gòu)的空間位置關(guān)系，提高腫瘤周邊征象的顯示。VR圖像能夠很好地顯示血管集束征，結(jié)節(jié)肺門方向的圖像能夠最大限度地顯示受累血管，而且根據(jù)血管走行可區(qū)分肺靜脈和肺動脈。

張敏鳴等[9]發(fā)現(xiàn)肺癌的微血管分布有周圍密集分布為主和均勻分布兩種類型，相應強化也表現(xiàn)為周圍強化和均勻強化兩種形態(tài)。本組CT增強掃描周圍型小肺癌完全強化28例，周圍強化3例，于增強1～2 min后全部病灶強化達到峰值，后緩慢回落。周圍型小肺癌可侵犯縱隔、胸膜，位于縱隔旁的肺癌直接向縱隔浸潤生長，位于肺邊緣或葉間裂附近的肺癌可直接侵犯鄰近的胸膜[10]。本組有11例腫瘤侵犯鄰近的胸膜，出現(xiàn)胸腔積液征象。

CT檢查周圍型肺癌因其無創(chuàng)、可重復、顯影清晰等特點在臨床得到廣泛應用[11]，以上分析表明，螺旋CT對周圍型小肺癌診斷及其鑒別診斷具有重要的臨床價值[12－13]，螺旋CT可以提高周圍型小肺癌各種征象的顯示率，減少誤診和漏診[14－15]。診斷中要熟練掌握各征象的影像特點，做到熟練運用，提高診斷符合率[16]。

總之, 周圍型小肺癌的診斷，是腫瘤本身征象、腫瘤與周圍組織關(guān)系等多個征象的綜合分析診斷，不能憑單一征象下結(jié)論。因此，選用多種掃描方法和手段使征象顯示的越多，診斷的準確率就越高，才能達到對周圍型小肺癌早期診斷、早期治療的目的。

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