費(fèi)雅萍

（洛陽市第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，河南 洛陽 471002）

瘢痕子宮是指既往有子宮手術(shù)時(shí)，經(jīng)組織修復(fù)過程形成瘢痕的子宮，多見于剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剔除術(shù)術(shù)后等。臨床上以剖宮產(chǎn)最多見。隨著剖宮產(chǎn)比例的日益升高，瘢痕子宮的中期引產(chǎn)讓臨床醫(yī)生越來越感到棘手，以往瘢痕子宮孕中期終止妊娠的措施主要是剖宮取胎術(shù)[1]，但在臨床工作中孕中期不能繼續(xù)妊娠的孕婦對此手術(shù)是不能接受的。故本研究對2007-1至今在我院因瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)的孕婦60例回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇2007年1月至今在我院婦科因瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)的孕婦60例。根據(jù)病史、體征、超聲明確診斷，并排除完全性前置胎盤、宮腔感染及有全身疾病不能引產(chǎn)的孕婦，無藥物過敏及內(nèi)科用藥禁忌。引產(chǎn)指證：計(jì)劃外妊娠、胎兒畸形，死胎等。術(shù)前檢查血常規(guī)、凝血功能、肝腎功正常。分組采取自愿選擇A組為利凡諾組32人，B組為米索前列醇組28人（本研究遵循的程序符合本院人體試驗(yàn)委員會制定的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，得到該委員會批準(zhǔn)）。兩組在年齡、孕產(chǎn)次、孕周及距前次手術(shù)時(shí)間間隔情況比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異P＞0.05。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

表1 兩組患者一般資料比較（±s）

組別 例數(shù) 年齡(歲) 孕次 產(chǎn)次 孕周 距前次手術(shù)時(shí)間(月)A組 32 32±8 3.6±1.1 1.1±0.3 18±4 70±52 B組 28 32±7 3.2±1.2 1.1±0.4 17±4 61±43 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

1.2 方法

1.2.1 A組（利凡諾組）用藥方法

第1、2天早晚各口服米非司酮片50mg，第3天早晨繼續(xù)口服米非司酮片50mg，當(dāng)天上午行羊膜腔穿刺注入利凡諾100mg，當(dāng)晚繼續(xù)口服米非司酮50mg。B組（米索前列醇組）用藥方法：第1、2、3天早晚各口服米非司酮50mg，第四天晨開始陰道后穹窿部放置米索前列醇0.2mg，并根據(jù)宮縮情況，分次追加1、2次，當(dāng)天總藥量控制在0.6mg。服米非司酮前后2h為空腹，溫開水送服。

1.2.2 用藥后72h未發(fā)動宮縮認(rèn)為引產(chǎn)失敗。不納入本研究。

1.2.3 觀察指標(biāo)

孕婦用藥至宮縮發(fā)動時(shí)間，用藥至分娩時(shí)間、產(chǎn)后出血量、胎盤殘留率、引產(chǎn)成功率、有無子宮破裂等并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

兩組術(shù)中術(shù)后情況比較：兩組孕婦引產(chǎn)成功率及產(chǎn)后出血量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異P＞0.05。但米索前列醇組用藥后宮縮發(fā)動時(shí)間及分娩時(shí)間明顯短于利凡諾組，有顯著差異P＜0.05。米索前列醇組孕婦24h內(nèi)分娩率達(dá)到90%明顯高于利凡諾組14%。利凡諾組孕婦主要在用藥48h后分娩。米索前列醇組胎盤殘留需清宮者明顯少了利凡諾組P＜0.05。利凡諾組有1例孕20周患者，宮縮發(fā)動6h，出現(xiàn)惡心嘔吐，腹痛不能忍受，宮縮間歇下腹壓痛明顯，急診剖宮產(chǎn)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮原瘢痕處不全破裂，取出胎兒后，常規(guī)縫合子宮切口，手術(shù)順利，術(shù)中出血300ml，術(shù)后痊愈出院。米索前列醇組1例患者孕14周，陰道給藥2h出現(xiàn)宮縮，宮縮發(fā)動5h后陰道持續(xù)出血，查宮口開大2cm，急診超聲檢查，提示胎盤早剝，即刻超聲引導(dǎo)下行鉗刮術(shù)，清除胎兒及胎盤組織，術(shù)中出血600ml，術(shù)中術(shù)后補(bǔ)液加強(qiáng)宮縮，愈后良好。

表2 兩組孕婦引產(chǎn)結(jié)果情況比較

3 討 論

3.1 以往瘢痕子宮被列為中期妊娠引產(chǎn)的禁忌證[1]，終止妊娠的方法以小型剖宮產(chǎn)為主。而實(shí)際工作中，因不能保存胎兒，大多數(shù)孕婦是不能接受手術(shù)的。近些年來，隨著超聲技術(shù)的提高，剖宮產(chǎn)手術(shù)技巧的不斷改進(jìn)，使得子宮切口愈合情況有所改善，剖宮產(chǎn)術(shù)后經(jīng)陰道分娩者不斷增多。國內(nèi)外大量文獻(xiàn)報(bào)道，疤痕子宮妊娠在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下引產(chǎn)是可行的[2]。尤其是中期妊娠其安全性較為肯定。瘢痕子宮妊娠引產(chǎn)的最大風(fēng)險(xiǎn)是子宮破裂。子宮破裂發(fā)生與既往體部剖宮產(chǎn)、傷口縫合情況、是否有傷口感染，及孕婦全身營養(yǎng)狀況有密切關(guān)系[3]。而以上因素隨著人們生活水平的提高及手術(shù)技巧的改進(jìn)，均得到改善。

3.2 瘢痕子宮引產(chǎn)方法的探討

中期妊娠引產(chǎn)宮縮特點(diǎn)：包括宮底、宮體部收縮較強(qiáng)，向下逐漸減弱，子宮下段伸展不顯著，另胎兒較小，對子宮下段擴(kuò)張度小，對子宮下段疤痕影響不大，與晚孕瘢痕子宮相比發(fā)生子宮破裂幾率較小[3]。利凡諾作為古老的引產(chǎn)藥物，在臨床上已驗(yàn)證了數(shù)十年，它通過改變子宮局部組織中雌孕激素水平，刺激內(nèi)源性前列腺素的產(chǎn)生，從而誘發(fā)宮縮，使引產(chǎn)成功。同時(shí)我們宮腔注入利凡諾前開始口服米非司酮，來競爭子宮孕酮受體，使子宮蛻膜和絨毛變性，提高子宮肌組織對前列腺素的敏感性，同時(shí)軟化宮頸，減少產(chǎn)程阻力，促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展。有實(shí)驗(yàn)表明瘢痕子宮孕婦孕中期應(yīng)用利凡諾引產(chǎn)是相對安全的。

米索前列醇系FGE1的衍生物，對妊娠子宮有強(qiáng)大的興奮作用，并可使宮頸的膠原分解活性增加，使膠原纖維降解，從而軟化宮頸，隨著孕周的增加，對米索前列醇敏感性增加，我們可通過調(diào)整用藥劑量來控制宮縮，以確保用藥安全，引產(chǎn)過程中嚴(yán)密觀察宮縮、孕婦自覺癥狀及腹部體征。若有異常，及時(shí)處理。

3.3 瘢痕子宮引產(chǎn)的注意事項(xiàng)

本研究中發(fā)生子宮不全破裂1例，胎盤早剝1例，均在嚴(yán)密觀察下及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理，無不良結(jié)局發(fā)生。.故認(rèn)為瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)在嚴(yán)密觀察下是安全的。為保證瘢痕子宮妊娠引產(chǎn)的安全性，我們必須做好充分的產(chǎn)前準(zhǔn)備，術(shù)中嚴(yán)密觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題處理問題。首先了解以往手術(shù)、傷口愈合情況，本次妊娠的胎盤位置胎兒大小，通過超聲了解子宮疤痕處厚薄及愈合情況。另外做好家屬病情告知，讓家屬及孕婦本人充分了解疤痕子宮引產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，并且簽知情引產(chǎn)同意書，備血做好剖宮產(chǎn)準(zhǔn)備。更重要的是嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，注意監(jiān)測宮縮強(qiáng)度、間歇、宮口進(jìn)展及先露下降、陰道出血，注意子宮形狀及腹部壓痛，及時(shí)發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂或子宮破裂，及時(shí)手術(shù)，防患于未然?？傊?，只要我們對每一位患者能作好充分的引產(chǎn)準(zhǔn)備，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥的發(fā)生，瘢痕子宮的中期妊娠引產(chǎn)是相對安全的。

[1]中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組.妊娠晚期促宮頸成熟與引產(chǎn)指南(草案)[J].中華婦產(chǎn)科雜癥,2008,43(1)：75-76.

[2]Ben-Ami I,Schneider D,Svirsky R,et al.Safety of late secondtrimester pregnancy termination by dilatation and evacuation in patients with previous multiple cesarean sections[J].Am J Obstet Gynecol,2009,201：154.el-5.

[3]皺麗穎,范玲.瘢痕子宮孕婦中晚期引產(chǎn)的方法探討[J].中華婦產(chǎn)科雜癥,2010,45(1)：17-21

[4]豐有吉,沈鏗 婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：;116-119.