李 永

（湖南省永州市中心醫(yī)院南院，湖南 永州 425100）

終末期腎病（end stage of renal disease， ESRD）尤其是血液透析（hemodialysis， HD）患者是心血管疾病的高發(fā)人群，其心血管并發(fā)癥的發(fā)病率和病死率遠(yuǎn)高于正常人群，其中約有50%的尿毒癥患者死于心血管疾病[1]。近年來，越來越多的研究表明血液透析患者體內(nèi)血管內(nèi)皮功能紊亂在心血管疾病的發(fā)生及發(fā)展中發(fā)揮重要作用[2-4]。本研究旨在通過探討血液透析對(duì)尿毒癥患者血管內(nèi)皮功能的影響，減少心血管疾病的發(fā)生，進(jìn)一步改善尿毒癥患者的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2010年7月至2011年10月行血液透析的56例尿毒癥患者，排除糖尿病史、急慢性心功能不全、心絞痛、心肌病、腦血管疾病史、惡性腫瘤及嚴(yán)重肝腎疾病患者。56例患者中，男性34例，女性22例；年齡29～77歲，平均（58.2±6.3）歲；其中慢性腎小球腎炎26例，糖尿病腎病13例，高血壓腎病11例，慢性腎盂腎炎6例。56例患者均行血液透析治療，3次/周，每次4h，采用費(fèi)森尤斯容量控制型透析機(jī)，血流量200mL/min，透析液流量為500 mL/min。

1.2 方法

采用Celermajaer等[5]報(bào)道的操作方法，患者于室溫20℃～25℃仰臥位靜臥10min后，于右臂肘上2～15cm顯示肱動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面，在心電圖R波頂點(diǎn)時(shí)心室舒張末期測(cè)量肱動(dòng)脈前后內(nèi)膜間的距離，作為血管基礎(chǔ)內(nèi)徑（D0），測(cè)量肱動(dòng)脈基礎(chǔ)內(nèi)徑后，將血壓計(jì)的袖帶縛于右上臂，充氣加壓至收縮壓上50mmHg（1 mmHg=0.1333kPa），5min后突然放氣，于放氣后60s內(nèi)測(cè)量肱動(dòng)脈直徑（D1）。然后，患者于安靜狀態(tài)下休息15min，待肱動(dòng)脈直徑恢復(fù)基礎(chǔ)值后，囑患者舌下含服0.5mg硝酸甘油，于5min后再次測(cè)量肱動(dòng)脈直徑（D2）。按照以下計(jì)算公式計(jì)算血流介導(dǎo)的血管舒張反應(yīng)（FMD）及硝酸甘油介導(dǎo)的血管舒張反應(yīng)（NMD）[6]：FMD=（D1-D0）/D0×100%；NMD=（D2-D0）/D0×100%。所有測(cè)量均由同一操作者完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)分析軟件，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

行血液透析治療后6個(gè)月，患者D0較治療前略減小，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；FMD較治療前顯著減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；NMD與治療前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。56例患者均完成了本研究，行血液透析前及血液透析治療后6個(gè)月各指標(biāo)比較見表1。

表1 56例尿毒癥患者血液透析前后各指標(biāo)比較

3 討 論

血液透析能通過下列機(jī)制損傷尿毒癥患者的血管內(nèi)皮：①透析針處的高湍流對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞具有損傷作用，導(dǎo)致內(nèi)皮完整性受損；②血液透析患者所具有的高血壓、糖尿病、血脂異常、吸煙、微炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激、尿毒癥毒素能夠加重或損壞血管內(nèi)皮功能。③在血液透析過程中，血液與透析膜等異物直接接觸而活化白細(xì)胞、血小板及補(bǔ)體[7]，進(jìn)而引起炎癥和氧化應(yīng)激，從而損傷血管內(nèi)皮。④血液透析過程中，搏動(dòng)的血流、流體靜力壓改變、血流切應(yīng)力等均可激活循環(huán)系統(tǒng)中的單核細(xì)胞，進(jìn)而損傷血管內(nèi)皮。

當(dāng)機(jī)體受到生理或藥理性刺激時(shí)血管舒張功能減弱可作為血管內(nèi)皮功能障礙的直接證據(jù)[6]。肱動(dòng)脈FMD檢測(cè)可評(píng)價(jià)患者肱動(dòng)脈內(nèi)皮依賴性舒張功能受損，而肱動(dòng)脈NMD檢測(cè)可以評(píng)價(jià)肱動(dòng)脈非內(nèi)皮依賴性舒張功能。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，行血液透析治療后6個(gè)月，患者D0較透析前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而FMD較透析前顯著減小（P＜0.05），NMD與治療前比較無顯著差異（P＞0.05），與秦超[8]及Takase等[9]的研究結(jié)果基本一致，提示尿毒癥患者接受血液透析后，加重了患者血管內(nèi)皮功能障礙，可能較透析前進(jìn)一步增加患者發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，除尿毒癥患者本身所具有的危險(xiǎn)因素外，尿毒癥患者行血液透析也可損傷患者血管內(nèi)皮功能，進(jìn)而增加發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于此類患者需要進(jìn)行積極干預(yù)，以減少心血管事件的發(fā)生。

[1]梁馨苓,史偉,章斌,等.終末期腎病患者心血管事件與血清胎球蛋白A及冠脈鈣化的關(guān)系[J].中華腎臟病雜志,2006,22(6)：22-25.

[2]隋偉.尿毒癥環(huán)境血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷機(jī)制及左旋肉毒堿的保護(hù)作用[D].上海：上海交通大學(xué),2007：2.

[3]Huynh TN,Chacko BK,Teng XJ,et al.Effects of venous needle turbulence during ex vivo hemodialysis on endothelial morphology and nitric oxide formation [J].J Bionech,2007,40(1)：2158-2166.

[4]Lilien MR,Koomans HA,Schrider CH.Hemodialysis acutely impairs endothelial function in children [J].Pediatr Nephrol,2005,20(2)：200-204.

[5]Celemajer DS,Sorensen KE,Gooch VM,et al.Non invasive detective of endothelial dysfunction in children and adults at risk of atherosclerosis [J].Lancet,1992,34(9)：1111.

[6]葉紅波,楊妙玲.探討血液透析對(duì)尿毒癥患者血管內(nèi)皮功能的影響[J].吉林醫(yī)學(xué),2012,33(3)：460-462.

[7]晉瑋,滕杰,丁小強(qiáng).血液透析患者血管內(nèi)皮損傷機(jī)制與臨床意義的研究進(jìn)展[J].中國(guó)血液凈化,2010,9(7)：396-400.

[8]秦超.腹膜透析患者血管內(nèi)皮功能與代謝紊亂研究[D].濟(jì)南：山東大學(xué),2008：12.

[9]Takase B,Uehata A,Akima T,et al.Endothelium-dependent fl owmediated vasodilation in coronary and brachial arteries in suspected coronary artery disease [J].Am J Cardiol,1998,82(10)：1535-1540.