何曉梅

(延安市安塞縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，陜西延安717400)

經(jīng)陰道子宮切除術(shù)，又稱非脫垂子宮經(jīng)陰道子宮切除術(shù)，簡稱陰式子宮切除術(shù)(transvaginal hysterectomy TVH)，是利用陰道天然穴洞施行子宮切除術(shù)，符合微創(chuàng)技術(shù)的原則，具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、對腹腔臟器干擾小、術(shù)后康復(fù)快、腹壁不留瘢痕、住院時間短等優(yōu)點(diǎn)，但因手術(shù)視野小、顯露差、技術(shù)要求高等因素，易致TVH手術(shù)失敗(特別對于子宮增大、形態(tài)不規(guī)則、活動度差，盆腔有粘連手術(shù)時)。隨著微創(chuàng)技術(shù)的深入開展，腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù) (laparoscopy assisted vaginalhysterectomy，LAVH)的應(yīng)用越來越多。本研究探討分析了這兩種術(shù)式的臨床差異，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年7月至2011年6月在本院因子宮肌瘤、嚴(yán)重的功能失調(diào)性子宮出血、子宮腺肌癥等良性病變行子宮切除患者316例，術(shù)前經(jīng)過婦科檢查、超聲、宮頸細(xì)胞學(xué)、子宮內(nèi)膜病理學(xué)等檢查，排除了惡性病變。上述患者隨機(jī)分為TVH組和LAVH組，TVH組128例，年齡35～63歲，平均49.3歲;貧血28例，盆腔手術(shù)史12例，孕次1～5次、平均1.7次，分娩1～3次、平均1.1次;子宮大小:＜孕2個月者103例，≥孕2個月者25例。LAVH組186例，年齡34～61歲，平均48.1歲;貧血31例，盆腔手術(shù)史14例，孕次1～5次、平均1.8次，分娩1～3次、平均1.2次;子宮大小:＜孕2個月者142例，≥孕 2個月者 44例。兩組患者的盆腔手術(shù)史、孕次、產(chǎn)次及合并貧血、子宮增大情況等比較具有均衡性。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前3 d陰道灌洗，同時腸道準(zhǔn)備。兩組患者手術(shù)均取膀胱截石位。

TVH組采用腰椎-硬膜外聯(lián)合麻醉:①沿膀胱溝下約5 mm處環(huán)形切開陰道黏膜，深達(dá)宮頸筋膜，陰道前壁打水墊，以利分層，用彎組織剪緊貼宮頸筋膜，向上銳性-鈍性分離膀胱宮頸間隙及宮頸直腸間隙。②緊貼宮頸鉗夾兩側(cè)子宮骶主韌帶，切斷后縫扎，上推膀胱暴露腹膜反折，剪開進(jìn)入腹腔，并打開后腹膜。若盆腔粘連，打開膀胱反折腹膜困難時，可先打開子宮膀胱反折腹膜，外翻出子宮后直視下銳性分離子宮后壁粘連，然后打開子宮直腸反折腹膜。③鉗夾子宮動、靜脈及周圍闊韌帶組織，切斷后雙重縫扎。④將宮體翻出盆腔，若子宮大小≤孕2個月，則直接將子宮取出，若宮體較大，則可將肌瘤剔除或沿中線劈開子宮，楔形切割宮體組織，將子宮縮減后翻出盆腔。⑤處理雙側(cè)子宮圓韌帶、卵巢固有韌帶及輸卵管，檢查雙側(cè)附件無異常及各殘端無出血后，前后腹膜及子宮骶骨韌帶斷端一并縫扎，再用可吸收線按膀胱陰道中隔，前后腹膜及直腸陰道中隔的順序縫合后，關(guān)閉盆腔腹膜，陰道內(nèi)填入紗布卷24 h后取出，手術(shù)結(jié)束。

LAVH組采用氣管插管全身麻醉。在腹腔鏡下用雙極電凝打開兩側(cè)子宮圓韌帶及卵巢固有韌帶或骨盆漏斗韌帶，打開闊韌帶前葉及膀胱反折腹膜，然后轉(zhuǎn)陰道內(nèi)操作切開陰道前后穹隆，離端子宮骶骨韌帶和主韌帶，進(jìn)入盆腔后切斷縫合子宮血管，取出宮體，縫合盆腔腹膜及陰道黏膜，再次腹腔鏡下檢查盆腔無出血，則手術(shù)結(jié)束。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)成功率 兩組患者均按計(jì)劃進(jìn)行手術(shù)，無一例臟器損傷或大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，均無發(fā)熱、腸粘連、腸梗阻和術(shù)后血栓性靜脈炎。兩組各有1例因粘連嚴(yán)重改行開腹手術(shù)。

2.2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后各相關(guān)指標(biāo)的比較 與LAVA組比較，TVH組手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、手術(shù)費(fèi)用低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(表1)。

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 術(shù)后隨訪結(jié)果 術(shù)后隨訪3個月，所有患者均無下腹墜脹及其他不適，陰道殘端愈合好，未發(fā)現(xiàn)盆腔炎性腫塊和血腫。

3 討論

3.1 子宮切除術(shù)式的選擇 經(jīng)陰道手術(shù)在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用［1］。盡管產(chǎn)道內(nèi)野較小，操作技術(shù)要求高，但對于經(jīng)陰道手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富的婦科醫(yī)師來說，＞80%的患者均能采用TVH［2］。因此，TVH在沒有腹腔鏡手術(shù)時代是一種較為理想的全子宮手術(shù)切除方式。有研究結(jié)果表明［3］，TVH具手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，費(fèi)用低，腹部無手術(shù)瘢痕，術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短等優(yōu)勢。本資料結(jié)果也顯示了類似的結(jié)果，只有在術(shù)后住院時間上沒有優(yōu)勢。LAVH是一種以腹腔鏡手術(shù)開始，結(jié)束于陰道手術(shù)的全子宮切除術(shù)。該術(shù)式首先在腹腔鏡下對整個盆、腹腔臟器進(jìn)行全面檢查，確診相關(guān)合并病變后，可在鏡下進(jìn)行適當(dāng)處理，并完成子宮、附件手術(shù)，必要時尚可在鏡下處理子宮血管和韌帶。LAVH在體現(xiàn)腹腔鏡和陰式手術(shù)微創(chuàng)優(yōu)勢的同時，也可避免陰式手術(shù)盆、腹腔術(shù)野受限和難以處理附件及其他合并病變的缺點(diǎn)。因此，LAVH可顯著擴(kuò)大TVH的適應(yīng)證［3-4］。

兩種術(shù)式的選擇，取決于術(shù)者技能:①對病情的準(zhǔn)確判斷，如盆腔有無粘連及粘連程度。②術(shù)者對手術(shù)的掌控情況。同時還應(yīng)結(jié)合兩種術(shù)式的特殊要求(如肥胖、一氧化氮?dú)飧沟?的條件，甚至經(jīng)濟(jì)條件綜合決定。

3.2 兩種子宮切除術(shù)式的比較 隨著社會的多元化和老齡化，盆腔炎的發(fā)病逐漸增加，盆腔粘連發(fā)生率升高，而腹腔鏡技術(shù)擴(kuò)大了TVH的適用范圍。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)中及術(shù)后均無并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后病率及住院時間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。TVH由于直接在陰道內(nèi)操作完成，手術(shù)時間較短，術(shù)中出血量較少，住院費(fèi)用低廉。盡管TVH有一定優(yōu)勢，但陰道操作技巧是保證TVH成功的關(guān)鍵，如果技術(shù)不足，盲目操作，并發(fā)癥必定增加［5］。2例中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)均為粘連嚴(yán)重所致，沒有顯示出腹腔鏡的優(yōu)勢。這可能與本組資料較少和腔鏡技術(shù)開展時間尚短有關(guān)。

綜上所述，TVH及LAVH均屬于婦科微創(chuàng)手術(shù)范疇，是治療子宮良性疾病的理想術(shù)式。全子宮切除術(shù)式如何選擇取決于患者利益的最大化。

［1］ 劉彥.子宮切除術(shù)問題與展望［J］.中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，25(1):8-9.

［2］ Amy JJ.Vaginal hyhterectomy［J］.Natl Med J Ind，1997，10(2): 126-127.

［3］ 魯春雁.陰式子宮切除術(shù)與腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)的術(shù)式比較［J/CD］.中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志:電子版，2011，7(5): 461-463.

［4］ 李仲瑞，陶春梅.腹腔鏡輔助陰式子宮全切術(shù)臨床應(yīng)用體會［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50(6):155-156.

［5］ Kovac SR.Transvaginal hysterectomy rationale and surgical approach［J］.Obstet Gynecol，2004，103(6):1321-1325.