何井華,厲 周,劉亞楠
(1.南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院門診部,廣州510282;2.廣東省珠海市第二人民醫(yī)院急診科,廣東珠海519020)
普通外科抗生素使用率較高,圍術(shù)期患者抗生素使用情況較為普遍。圍術(shù)期患者抗生素使用的把握度是普外科工作的關(guān)鍵之一。提高圍術(shù)期患者抗生素的合理使用是臨床抗生素合理用藥的重要組成部分[1]。本研究對(duì)我院收治的80例手術(shù)患者嚴(yán)格按照圍術(shù)期抗生素使用標(biāo)準(zhǔn)及患者病情變化行抗感染治療,取得滿意療效,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 選取2010年1月至2011年1月我院普通外科住院擇期手術(shù)治療的患者160例,其中男79例,女81例;年齡21~83(58.9±10.5)歲。上述患者隨機(jī)分為兩組,觀察組80例,其中男39例,女41例;年齡22~83(58.4±10.2)歲;對(duì)照組80例,其中男40例,女40例;年齡21~78(59.1±10.7)歲。兩組患者的年齡、性別等一般資料比較具有均衡性。
1.2 治療方法 入院后完善相關(guān)檢查,明確疾病診斷,確立手術(shù)方法,做術(shù)前準(zhǔn)備,簽署手術(shù)知情同意書。圍術(shù)期對(duì)照組患者按照醫(yī)師個(gè)人用藥習(xí)慣,無(wú)強(qiáng)制性及嚴(yán)格控制性用藥;觀察組患者嚴(yán)格按照圍術(shù)期抗生素使用標(biāo)準(zhǔn)及根據(jù)病情變化選用適宜給藥途徑、適當(dāng)給藥劑量預(yù)防性抗感染治療,并密切觀察術(shù)中、術(shù)后患者機(jī)體情況,適時(shí)更換或聯(lián)用抗生素治療。根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況及時(shí)停藥抗生素治療。
1.3 抗生素合理使用評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 合理:有適應(yīng)證,選用有針對(duì)性的藥物,初次給藥時(shí)間2 h內(nèi),手術(shù)時(shí)間>3 h術(shù)中追加,Ⅰ類切口不予使用,Ⅱ類切口用藥后24 h停藥,Ⅲ類切口用藥時(shí)間>5 d,聯(lián)合用藥時(shí)指征明確且聯(lián)用藥物有協(xié)同作用;基本合理:有適應(yīng)證,選用藥物敏感性適中,初次給藥時(shí)間術(shù)中或手術(shù)當(dāng)日,手術(shù)時(shí)間>4 h術(shù)中追加,Ⅰ類切口使用后24 h停藥,Ⅱ類切口用藥后72 h停藥,Ⅲ類切口用藥時(shí)間<7 d,聯(lián)合用藥時(shí)指征尚明確聯(lián)用藥物3種,藥物協(xié)同作用尚可;不合理:無(wú)適應(yīng)證,選用藥物敏感性差或無(wú)效,初次給藥時(shí)間術(shù)前1 d或術(shù)后,手術(shù)時(shí)間>4 h術(shù)中未追加,Ⅰ類切口使用時(shí)間>1 d,Ⅱ類切口用藥時(shí)間>3 d,Ⅲ類切口用藥時(shí)間>7 d,聯(lián)合用藥時(shí)無(wú)指征或聯(lián)用藥物存在拮抗作用。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示,采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 兩組患者體溫、血常規(guī)恢復(fù)正常時(shí)間比較 觀察組體溫恢復(fù)正常時(shí)間短于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。
表1 兩組患者體溫、血常規(guī)恢復(fù)正常時(shí)間比較 (d)
2.2 兩組患者手術(shù)野感染情況比較 觀察組手術(shù)野感染率為3.75%(3/80),對(duì)照組為8.75% (7/80),兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.96,P<0.05)。
2.3 兩組預(yù)防性抗生素使用合理性分析 兩組患者Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類切口預(yù)防性抗生素使用合理性情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2、3、4)。
表2 兩組Ⅰ類切口預(yù)防性抗生素使用合理性情況
表3 兩組Ⅱ類切口預(yù)防性抗生素使用合理性情況
表4 兩組Ⅲ類切口預(yù)防性抗生素使用合理性情況
對(duì)圍術(shù)期患者合理使用抗生素尤為重要,本研究對(duì)普通外科中圍術(shù)期患者預(yù)防性應(yīng)用抗生素總結(jié)如下:①選擇預(yù)防性抗生素。普通外科手術(shù)切口種類多,術(shù)野處感染以葡萄球菌、腸桿菌科(腸桿菌、克雷伯菌、大腸埃希菌等)病原菌常見(jiàn)[2]。手術(shù)感染部位病原菌以內(nèi)源性居多,大多來(lái)自患者黏膜、皮膚或體內(nèi)細(xì)菌異位。對(duì)葡萄球菌、腸桿菌科為病原菌引起術(shù)野感染者以第一、第二代頭孢菌素治療,因其藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)、抗菌譜和安全性作為普通外科手術(shù)預(yù)防常規(guī)用藥。②選擇用藥時(shí)機(jī)。在組織中存在細(xì)菌污染時(shí)抗生素方可達(dá)到預(yù)防感染的目的。預(yù)防術(shù)中感染效果最佳為術(shù)前30 min至2 h給藥[3]。本研究結(jié)果顯示,觀察組在用藥時(shí)間方面嚴(yán)格控制,在體溫恢復(fù)方面優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。③用藥療程方面。該類患者在無(wú)其他臨床表現(xiàn)、體征時(shí),雖不可診斷感染,但提示感染危險(xiǎn)性大,仍需繼續(xù)用抗生素預(yù)防[4]。普通外科圍術(shù)期應(yīng)用抗生素在控制手術(shù)野感染外注意術(shù)后全身感染因素,如咳痰無(wú)力者易造成痰潴留;術(shù)后插管留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)易引起異物感染;術(shù)后換藥、護(hù)理操作的人為感染因素[5]。這些因素均可增加導(dǎo)管及呼吸道術(shù)后感染的危險(xiǎn)度。因此,在停用抗生素時(shí)提示抗生素療程是否延長(zhǎng)。④控制術(shù)后感染方面。通過(guò)抗生素預(yù)防無(wú)法達(dá)到抗感染的理想效果,應(yīng)有針對(duì)性的采取綜合性預(yù)防措施:積極術(shù)前準(zhǔn)備,縮短術(shù)前住院天數(shù),可一定程度上降低院內(nèi)固有菌定植機(jī)會(huì);提高患者機(jī)體抵抗力,調(diào)控血糖、檢測(cè)血壓、改善營(yíng)養(yǎng),治療原發(fā)疾病等;嚴(yán)格術(shù)中無(wú)菌操作,保障止血徹底,避免壞死組織、異物殘留,減少局部血塊、死腔形成[6];盡量減少或盡早去除術(shù)后留置導(dǎo)管數(shù)量及時(shí)間;醫(yī)師減少心理負(fù)擔(dān),不能為減低術(shù)后感染率而一味加大術(shù)前預(yù)防用藥度及用藥量。
抗生素預(yù)防性目的在于控制切口感染率。本研究結(jié)果顯示,觀察組手術(shù)野感染率為3.75%,對(duì)照組為8.75%。術(shù)后行抗生素治療周期長(zhǎng)短與切口感染率并無(wú)直接相關(guān)系,過(guò)量使用抗生素,只增加細(xì)菌耐藥危險(xiǎn)度,間接使感染率提升。在指征過(guò)寬性抗生素使用下不能直接控制切口感染率,在錯(cuò)過(guò)最佳用藥時(shí)機(jī)下,盡管行大劑量、長(zhǎng)時(shí)效、聯(lián)合性抗生素使用均無(wú)降低切口感染發(fā)生率。在預(yù)防抗感染治療中需重視對(duì)Ⅱ類切口的關(guān)注。在創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)、傷及主要臟器、植入人工材料及高感染危險(xiǎn)性清潔手術(shù),一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者,均該行積極預(yù)防性抗生素。
本研究對(duì)照組40例臨床資料分析中發(fā)現(xiàn)還存在著一些不合理因素:①用藥指征過(guò)寬。對(duì)照組中Ⅰ類切口病例尚存預(yù)防性應(yīng)用抗生素且用藥指征稍欠合理處。臨床醫(yī)師在工作中尚未明確抗生素不可替代嚴(yán)格無(wú)菌操作及術(shù)前消毒,將術(shù)后感染預(yù)防歸因于使用抗生素,故臨床中常出現(xiàn)圍術(shù)期中用藥指征過(guò)寬現(xiàn)象。②用藥時(shí)機(jī)把握不當(dāng)。有效用藥時(shí)機(jī)可在一定程度上保證抗生素有效殺菌濃度。抗生素預(yù)防性應(yīng)用應(yīng)該在術(shù)野受污染前或污染后最短時(shí)間內(nèi)使用,即使用時(shí)間應(yīng)在手術(shù)前30 min至2 h給藥。本次研究提示,Ⅲ類切口給藥時(shí)機(jī)不當(dāng)比例高,臨床工作中尚需對(duì)抗生素平均用藥時(shí)間加以控制,長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用既會(huì)增加院內(nèi)感染率,又會(huì)加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
綜上所述,在臨床實(shí)踐中應(yīng)加強(qiáng)宣傳教育,強(qiáng)化醫(yī)師抗生素合理、正確使用意識(shí),多期次舉辦專題講座,規(guī)范用藥,制訂合理措施,加強(qiáng)醫(yī)院監(jiān)管,促進(jìn)圍術(shù)期抗生素使用的合理性。
[1] 王麗霞.外科圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素療效分析[J].河北醫(yī)藥,2010,32(4):487-488.
[2] 付京波.外科圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗生素管理[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2007,38(10):916-918.
[3] Stefánsdóttir A,Robertsson O,W-Dahl A,et al.Inadequate timing of prophylactic antibiotics in orthopedic surgery.We can do better[J].Acta Orthop,2009,80(6):633-638.
[4] 梁建敏.圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗生素560例分析[J].中國(guó)藥業(yè),2010,19(23):43-44.
[5] Willemsen I,van den Broek R,Bijsterveldt T,et al.A stand-ardized protocol for perioperative antibiotic prophylaxis is as-sociated with improvement of timing and reduction of costs[J].J Hosp Infect,2007,67(2):156-160.
[6] Schmidmaier G,Lucke M,Wildemann B,et al.Prophylaxis and treatment of implant-related infections by antibiotic-coated implants: a review[J].Injury,2006,37(2):105-112.