宋坤穎 劉浩 趙樂(lè)

鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折

宋坤穎①劉浩①趙樂(lè)①

目的：探討肱骨近端鎖定鋼板治療肱骨近端骨折的療效。方法：回顧性分析2007年3月-2011年3月應(yīng)用解剖鎖定鋼板內(nèi)固定治療36例肱骨近端骨折患者的資料。結(jié)果：36例患者術(shù)后隨訪8~28個(gè)月，平均18個(gè)月，骨折均獲愈合。愈合時(shí)間為12~20周，平均14.6周。根據(jù)Neer功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)18例，良15例，可3例，優(yōu)良率91.67%。結(jié)論：鎖定加壓鋼板治療肱骨近端骨折，手術(shù)內(nèi)固定牢靠，并發(fā)癥少，骨折愈合率高，有利于早期功能鍛煉。

肱骨近端骨折； 骨折內(nèi)固定術(shù)； 鎖定接骨板； 并發(fā)癥

肱骨近端骨折比較常見(jiàn)，年輕人多見(jiàn)于高能量損傷，而50歲以上老年人隨著年齡增長(zhǎng)，發(fā)病率升高，粉碎或嚴(yán)重移位的骨折行閉合復(fù)位較困難，無(wú)法維持滿(mǎn)意復(fù)位需手術(shù)治療者，采取鎖定鋼板固定提高了療效，尤其是復(fù)雜及老年骨質(zhì)疏松的肱骨近端骨折，內(nèi)固定效果較理想[1]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例，男23例，女13例，年齡19~78歲，平均56.5歲。致傷原因：車(chē)禍14例，摔傷18例，砸傷3例，機(jī)器擠壓傷1例。術(shù)前均行肩關(guān)節(jié)正側(cè)位片和腋位X線(xiàn)片。21例行CT核查，5例行CT三維重建。5例合并有糖尿病原發(fā)高血壓等內(nèi)科病，1例合并有小兒麻痹。按Neer分類(lèi)：二部分骨折11例，三部分骨折16例，四部分骨折9例。14例因骨缺損，術(shù)中以自體髂骨松質(zhì)或人工骨植骨，35例為新鮮骨折，1例為陳舊性骨折。受傷至手術(shù)時(shí)間為1~28 d，平均5.6 d。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，患肩墊高，在全身麻醉或臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，采用肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)孤行切口，沿三角肌胸大肌間溝入路，注意保護(hù)頭靜脈，逐層分開(kāi)，顯露肱骨頭及骨折塊，同時(shí)探查肩神經(jīng)及肩袖有無(wú)損傷，盡量不切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，少剝離骨折塊骨膜，清除骨折端血腫及軟組織，以肱二頭肌腱及結(jié)節(jié)間溝為標(biāo)志，將骨折塊間接復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定，將解剖鎖定板置于結(jié)節(jié)間溝后約10 mm，肱骨大結(jié)節(jié)下5 mm處，用定位針及遠(yuǎn)端半皮質(zhì)鎖釘固定一枚。C型臂X線(xiàn)機(jī)透視骨折復(fù)位及鎖定板位置滿(mǎn)意后，骨折近端采用4~5枚鎖定螺釘，若小結(jié)節(jié)部位骨塊無(wú)法用鋼板螺釘固定，可用一枚普通松質(zhì)骨螺釘固定或用可吸收線(xiàn)縫合固定于鎖定板孔上。C型臂X線(xiàn)機(jī)透視下鋼板及螺釘位置良好，且活動(dòng)肩關(guān)節(jié)確認(rèn)固定牢靠無(wú)阻擋，存在骨缺損者采用自體髂骨或人工植骨，沖洗創(chuàng)口，出血點(diǎn)行電凝止血，置于負(fù)壓引流管一根，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)用藥3 d，術(shù)后患肢懸吊保護(hù)7~15 d，功能鍛煉時(shí)間及方法根據(jù)患者的骨折類(lèi)型，固定牢固程度及患者骨質(zhì)、身體情況決定，1周后進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)鐘擺樣功能鍛煉，2周后進(jìn)行肩關(guān)節(jié)被動(dòng)內(nèi)收外旋功能鍛煉，術(shù)后3周開(kāi)始逐漸增加患肢被動(dòng)內(nèi)收外旋功能鍛煉，定期復(fù)查X線(xiàn)片。術(shù)后8周X線(xiàn)片證實(shí)骨痂出現(xiàn)，開(kāi)始全范圍肩關(guān)節(jié)主動(dòng)康復(fù)鍛煉。

2 結(jié)果

本組患者解剖復(fù)位17例，基本解剖復(fù)位19例，患者術(shù)后獲8~28個(gè)月隨診，平均18個(gè)月，均獲骨性愈合，愈合時(shí)間為12~20周，平均14.6周。根據(jù)Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)18例，良15例，可3例，優(yōu)良率91.67%。

3 討論

對(duì)于移位明顯的肱骨近端骨折，尤其是粉碎性骨折，保守治療常導(dǎo)致畸形愈合，嚴(yán)重影響肩關(guān)節(jié)功能，目前已很少應(yīng)用。由于患者多數(shù)為老年人，肱骨頭的螺釘把持力差，內(nèi)固定穩(wěn)定性差，骨折愈合慢，很容易出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、移位和失敗，因此至今仍被認(rèn)為是難治性骨折之一。與其他內(nèi)固定方法相比，肱骨近端解剖鎖定接骨板可以對(duì)肱骨近端骨折牢固固定，為早期功能鍛煉提供了有利條件，提高了肱骨近端骨折、尤其是老年骨質(zhì)疏松肱骨近端骨折患者的內(nèi)固定效果。因此許多學(xué)者認(rèn)為，鎖定接骨板是目前內(nèi)固定治療肱骨近端骨折，特別是骨質(zhì)疏松骨折患者的最佳首選。本組隨訪結(jié)果表明，肩關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率達(dá)91.67%。結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)，筆者認(rèn)為，提高療效、減少并發(fā)癥的內(nèi)固定措施有以下幾點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)：采用胸大肌三角肌間溝人路時(shí)，采用Browne-Deltoid拉鉤提高顯露效果，為了良好暴露也可以適當(dāng)切斷少許三角肌的鎖骨頭，復(fù)位時(shí)用小骨膜剝離器或小型拉鉤于肱骨頭與肱骨干的骨折間隙撬撥并配合上肢的牽引旋轉(zhuǎn)進(jìn)行復(fù)位，如果內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損較多可取髂骨骨質(zhì)植骨以保持肱骨頸不發(fā)生明顯短縮。大結(jié)節(jié)復(fù)位最后進(jìn)行，于大結(jié)節(jié)的上方、肩袖止點(diǎn)處采用可吸收線(xiàn)縫合加固。肱骨近端骨折一般是因骨質(zhì)疏松且高能量損傷，骨折往往較復(fù)雜粉碎，骨質(zhì)不能提供足夠的螺釘把持力，使得普通接骨板無(wú)法產(chǎn)生足夠的對(duì)抗應(yīng)力，使用普通接骨板時(shí)，固定和穩(wěn)定性依賴(lài)鋼板與骨骼之間的摩擦力，為了與骨骼之間達(dá)到完好的匹配，需對(duì)鋼板進(jìn)行預(yù)彎，對(duì)于粉碎性骨折只有進(jìn)行廣泛的軟組織剝離才能達(dá)到解剖復(fù)位，但會(huì)嚴(yán)重破壞骨折端的血供，增加骨折不愈合率和肱骨頭壞死發(fā)生率。采用解剖型設(shè)計(jì)，能與肱骨近端解剖形態(tài)很好匹配，無(wú)需預(yù)彎和廣泛剝離軟組織，由于其螺釘尾部可與鋼板鎖定，從而提供了穩(wěn)定性，能有效防止肱骨近端骨折術(shù)后出現(xiàn)肱骨頭內(nèi)翻情況發(fā)生率，而且其固定的穩(wěn)定性不再完全依賴(lài)于鋼板與骨骼之間的摩擦力，與骨骼之間存在一定的間隙，可以很好地保護(hù)骨質(zhì)血供，為骨折愈合創(chuàng)造了有利條件。鎖定釘數(shù)量應(yīng)結(jié)合患者的骨折類(lèi)型和骨質(zhì)疏松程度，一般肱骨頭內(nèi)安放4~5枚鎖定螺釘。骨折復(fù)雜、骨質(zhì)疏松嚴(yán)重者適當(dāng)增加鎖釘數(shù)量，同時(shí)肱骨頭內(nèi)鎖釘盡量分散[2]，肱骨近端骨折由于骨質(zhì)疏松等因素，復(fù)位后常留有明顯的骨缺損，這也是導(dǎo)致骨折不愈合、肱骨頭壞死塌陷、內(nèi)固定松動(dòng)的原因，正確處理骨缺損是減少這些并發(fā)癥的關(guān)鍵。關(guān)于植骨方法尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有學(xué)者認(rèn)為大塊植骨可以更好地發(fā)揮支撐作用[3]。筆者認(rèn)為，將骨折復(fù)位并固定后，肱骨頸及肱骨頭內(nèi)部缺損較多，而皮質(zhì)缺損通常較少，難以安放大塊骨塊，需要將骨塊做成顆粒狀，反復(fù)填塞壓緊，增加植骨量，改善局部穩(wěn)定性，促進(jìn)骨愈合，但應(yīng)注意在骨折周邊區(qū)域植骨顆粒不要太小，以免術(shù)后脫落進(jìn)入關(guān)節(jié)。如果骨缺損較大，也可以在骨折復(fù)位前將較大骨塊置于缺損區(qū)，然后再行復(fù)位并固定骨折，目前最佳植骨材料仍為自體骼骨，如植骨量較大，可以將自體骼骨與人工混合使用[4]?？傊?，解剖鎖定接骨板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折方法可靠。操作時(shí)保護(hù)肱骨頭血供，肱骨頸內(nèi)下方良好復(fù)位，保證了肱骨頸內(nèi)側(cè)牢固固定與支撐，有骨缺損時(shí)大量填塞植骨，可以提高手術(shù)療效，并減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[1] 張德光，劉福金，劉愛(ài)華.肱骨近端骨折鎖定加壓接骨內(nèi)固定治療肱骨近端骨折[J].中華創(chuàng)傷雜志，2006，22(11):836-838.

[2] 朱以明，魯誼，姜春巖.鎖定型髓內(nèi)針和鎖定型鋼板治療肱骨近端骨折的對(duì)比研究[J].中華創(chuàng)傷雜志，2008，24(10)：794-798.

[3] 顏曉峰，曾參軍，劉宇林.肱骨近端復(fù)雜骨折的手術(shù)治療探討[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2007，14(2):523-524.

[4] 余楓.鎖定接骨板(LPHP)治療肱骨近端骨折[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2007，14(11):90-92.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.24.087

①河南省漯河市臨潁縣中醫(yī)院 河南 臨潁 462600

宋坤穎

2012-06-28) (本文編輯：李靜)