張任權(quán) 古軍恩 李偉華 溫茂森 何花芳

老年心瓣膜病發(fā)病情況及診治過程中可能出現(xiàn)的干擾因素探討

張任權(quán)①古軍恩①李偉華①溫茂森①何花芳①

目的：探討老年心瓣膜病發(fā)病情況及診治過程中可能出現(xiàn)的干擾因素，以提高臨床診斷水平。方法：對(duì)筆者所在醫(yī)院2011年3月-2012年3月92例老年心臟瓣膜病患者的診斷與治療資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：92例患者首診結(jié)果為老年心瓣膜病21例，首診準(zhǔn)確率為22.83%，誤、漏診71例，誤漏診率為77.17%，分別誤診為冠心病、風(fēng)濕性心臟病、高血壓心臟病、擴(kuò)張型心肌病、肺心病、甲亢性心臟病等。漏診、誤診時(shí)間6個(gè)月~6年。92例患者確診后經(jīng)治療，79例好轉(zhuǎn)出院，死亡8例，死亡率8.70%，死因分別為多器官功能衰竭、急性左心衰、心搏驟停，5例自動(dòng)出院，隨訪過程中患者生活質(zhì)量明顯下降。結(jié)論：老年心臟瓣膜病患者的臨床表現(xiàn)無特異性，患者往往由于合并其他疾病，掩蓋了心瓣膜病的癥狀，極易造成漏診、誤診。在診斷時(shí)應(yīng)綜合X線片、心電圖或24 h動(dòng)態(tài)心電圖、多普勒彩色超聲心動(dòng)圖進(jìn)行綜合分析。

老年人； 心瓣膜病； 干擾因素

老年心瓣膜病是臨床老年患者的常見疾病，隨著我國老年人口的增加，發(fā)病率逐年上升。老年心瓣膜病可能導(dǎo)致的損害主要表現(xiàn)為加重心功能損害、心力衰竭，可致心律失常與血流動(dòng)力學(xué)障礙，患者并發(fā)心力衰竭后，死亡率可達(dá)15%[1]。由于老年心臟瓣膜病患者的臨床表現(xiàn)無特異性，在國內(nèi)臨床檢出率較低，僅為30%左右，而在發(fā)達(dá)國家，老年心瓣膜病的檢出率超過80%[2]。為了提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和檢出率，以及時(shí)進(jìn)行早期干預(yù)，筆者對(duì)所在醫(yī)院2011年3月-2012年3月92例老年心臟瓣膜病患者的診斷與治療資料及干擾因素進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇筆者所在醫(yī)院2011年3月-2012年3月92例老年心臟瓣膜病患者資料，其中男52例，女40例，年齡62~79歲，平均(69.5±9.5)歲。其中合并冠心病17例，占18.48%；合并糖尿病23例，占25%；高血壓36例，占39.13%；甲狀腺疾病5例，占5.43%。患者臨床表現(xiàn)為心衰61例，占66.3%；心絞痛7例，占7.61%；氣促、胸悶、心悸11例，占11.96%；其他非心血管疾病癥狀13例，14.13%?？擅鞔_誘發(fā)原因82例，占89.13%，其中以上呼吸道感染為誘因占首位，為42例，其次為精神刺激、大小便障礙、睡眠障礙與過度勞累，分別為18例、12例、6例與4例。

1.2 老年心瓣膜病診斷標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡≥60歲；(2)超聲心動(dòng)圖顯示瓣體鈣化，有典型的瓣膜瓣環(huán)基底部，但很少波及瓣葉與瓣尖交界處；(3)有典型的關(guān)閉不全的雜音和瓣膜狹窄；(4) CT或X線檢查有瓣環(huán)或瓣膜鈣化影；(5)排除由梅毒或風(fēng)濕性等其他疾病引起的瓣膜病變。

1.3 診斷方法 通過詢問病史、查體、胸部X線片、心電圖或24 h動(dòng)態(tài)心電圖、多普勒彩色超聲心動(dòng)圖、血液生化等檢查。1.3.1 詢問病史 所有患者均無心臟瓣膜病史。

1.3.2 查體 下肢凹陷性水腫41例、肝腫大33例、腹水5例、頸靜脈充盈42例、紫紺9例；聽診可聞雙肺底濕性羅音61例，心臟雜音3/6級(jí)以上89例，心律不齊87例。

1.3.3 多普勒彩色超聲心動(dòng)圖檢查 32例患者表現(xiàn)為單純主動(dòng)脈瓣病變，其中主動(dòng)脈瓣狹窄7例，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全19例，主動(dòng)脈瓣狹窄合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全6例；26例表現(xiàn)為單純二尖瓣病變，26例患者均為二尖瓣關(guān)閉不全；21例患者表現(xiàn)為主動(dòng)脈瓣合并二尖瓣病變，其中主動(dòng)脈瓣狹窄并二尖瓣關(guān)閉不全17例；主動(dòng)脈瓣并二、三尖瓣關(guān)閉不全9例；二、三尖瓣并肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全3例；92例患者中左房增大52例，右房增大6例，左室增大49例，右室增大13例。

1.3.4 胸部X線片檢查 心臟擴(kuò)大86例，肺淤血69例，胸腔積液25例，主動(dòng)脈迂曲延長(zhǎng)61例，主動(dòng)脈弓鈣化18例。

1.3.5 心電圖或24 h動(dòng)態(tài)心電圖檢查 心律失常77例，室上性心動(dòng)過速7例，室性心動(dòng)過速4例，各種早搏34例，房顫、房撲51例，Ⅱ~Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯12例，右束支傳導(dǎo)阻滯11例，左束支傳導(dǎo)阻滯、左前分支傳導(dǎo)阻滯12例，病態(tài)竇房結(jié)綜合征3例，患者的其他改變?yōu)镾T-T段改變48例，左室高電壓31例。

1.4 方法 所有患者入院后均對(duì)癥給予糾治心律失常、強(qiáng)心利尿、擴(kuò)管、抗凝、改善心室重構(gòu)、積極治療并發(fā)癥等；25例胸腔積液患者行胸腔穿刺引流，4例嚴(yán)重緩慢性心律失?；颊咝信R時(shí)心臟起搏。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果 92例患者首診結(jié)果為老年心瓣膜病21例，首診準(zhǔn)確率為22.83%，誤漏診71例，誤漏診率為77.17%，分別誤診為冠心病、風(fēng)濕性心臟病、高血壓心臟病、擴(kuò)張型心肌病、肺心病、甲亢性心臟病等。漏診、誤診時(shí)間6個(gè)月~6年。

2.2 患者預(yù)后及轉(zhuǎn)歸 79例好轉(zhuǎn)出院，死亡8例，死亡率8.70%，死亡原因分別為多器官功能衰竭、急性左心衰、心搏驟停，5例自動(dòng)出院，隨訪過程中患者生活質(zhì)量明顯下降。

3 討論

老年心瓣膜病由于臨床無特異性，導(dǎo)致檢出率低，本組92例患者的首診情況顯示，僅診斷21例，首診準(zhǔn)確率為22.83%，誤、漏診71例，誤漏診率為77.17%，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的檢出率相符。老年心瓣膜病可檢出率低的原因主要是在診斷時(shí)由于諸多干擾因素的影響，以致容易誤診為冠心病、風(fēng)濕性心臟病、高血壓心臟病、擴(kuò)張型心肌病、肺心病、甲亢性心臟病等。其干擾因素主要表現(xiàn)如下。

3.1 老年人合并多種疾病 老年人身體多器官處于退行性變狀態(tài)中，同時(shí)老年人合并多種基礎(chǔ)疾病，如本組92例老年心瓣膜病患者合并冠心病17例，占18.48%；合并糖尿病23例，占25%；合并高血壓36例，占39.13%；合并甲狀腺疾病5例，占5.43%。在心電圖表現(xiàn)上，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響較小，查體時(shí)心臟雜音表現(xiàn)不典型，因此對(duì)該病的診斷與鑒別診斷無明顯的臨床意義。

3.2 患者常以合并癥就診，掩蓋了老年心瓣膜病的癥狀 老年心瓣膜病起病隱匿，損害主要表現(xiàn)為加重心功能損害[3]、心力衰竭，可致心律失常與血流動(dòng)力學(xué)障礙。臨床癥狀主要表現(xiàn)為心衰、心絞痛、氣促、胸悶、心悸及其他合并癥就診，聽診時(shí)?？稍诙鄠€(gè)部位聽到雜音，雜音部位常與心瓣膜病變之間無相應(yīng)關(guān)系?；颊邫z查結(jié)果顯示，超過一半的患者合并心功能減退和心律失常，因此，在診斷時(shí)誤將有心電圖ST-T改變，且有胸悶、胸痛表現(xiàn)的患者誤診為冠心??；心臟擴(kuò)大誤診為擴(kuò)張型心肌病。

通過對(duì)本組92例患者的診斷與鑒別分析，筆者總結(jié)出老年心瓣膜病主要有以下特點(diǎn)：病變主要累及三尖瓣、主動(dòng)脈瓣及瓣環(huán)區(qū)域，且主動(dòng)脈瓣鈣化的發(fā)生率明顯高于二尖瓣，有典型的瓣膜、瓣環(huán)基底部，但很少波及瓣葉與瓣尖交界處，二尖瓣環(huán)鈣化與鈣化性主動(dòng)脈瓣狹窄是其最主要的特征，主要診斷應(yīng)根據(jù)心電圖或24 h動(dòng)態(tài)心電圖。對(duì)于老年人無心臟疾病史的患者，如出現(xiàn)氣促、胸悶、陣發(fā)性呼吸困難，心臟擴(kuò)大，心律失常等，應(yīng)考慮老年心瓣膜病的可能[4]，并及時(shí)行相關(guān)檢查以盡早確診。

[1] 汪帥貞.老年退行性瓣膜病的超聲顯像特點(diǎn)[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2000，14(6)：288-289.

[2] 李長(zhǎng)新．老年退行性心臟瓣膜病57倒臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2002，12(13)：65-66.

[3] 黃振平．老年退行性鈣化性心瓣膜病研究現(xiàn)狀[J].中國臨床保健雜志，2005，8(1)：88-89.

[4] 何梅先，宿燕崗，梁偉．老年人應(yīng)用心臟起搏器原因探討[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2002，9(1)：20-22.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.24.078

①廣東省梅州市五華縣人民醫(yī)院 廣東 五華 514400

張任權(quán)

2012-06-11) (本文編輯：王宇)