張秀君

椎板開窗減壓術(shù)治療退行性腰椎管狹窄近期療效研究

張秀君①

目的：探討椎板開窗減壓術(shù)對退行性腰椎管狹窄的療效。方法：對筆者所在科收治的56例行椎板開窗減壓術(shù)的退行性腰椎管狹窄患者進(jìn)行觀察，并隨機抽取筆者所在科同期行椎板切除減壓術(shù)的53例進(jìn)行對照。結(jié)果：兩組手術(shù)時間、出血量、并發(fā)癥、住院時間等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。隨訪6~18個月，開窗組優(yōu)良率87.5%，切除組優(yōu)良率71.7%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：開窗減壓術(shù)最大限度的保留腰椎后部結(jié)構(gòu)，對維持腰椎的形態(tài)和穩(wěn)定性具有重要作用，是治療退行性腰椎管狹窄的有效術(shù)式，近期療效滿意，值得推廣。

椎板開窗減壓； 椎板切除減壓； 退行性腰椎管狹窄； 近期療效

腰椎管狹窄是脊柱發(fā)生退行性變的主要表現(xiàn)，也是引起患者腰痛、行走能力下降的主要原因。目前，各種不良因素導(dǎo)致腰椎管狹窄的幾率不斷上升，據(jù)統(tǒng)計，其發(fā)生率為16.7%~23.1%[1]。由于常累及多節(jié)段，再加上腰椎的不穩(wěn)定因素，在采取多節(jié)段開窗減壓或椎板切除術(shù)時使椎體后方結(jié)構(gòu)破壞較多，不穩(wěn)定因素增加，從而影響了手術(shù)效果。因此，對手術(shù)方式的研究向既能最大限度解除神經(jīng)根壓迫、減輕患者痛苦，又能保持脊柱的穩(wěn)定性、減少對脊柱結(jié)構(gòu)破壞的方向發(fā)展[2]。筆者所在科自2008年2月-2011年6月對收治的56例退行性腰椎管狹窄患者采用椎板開窗減壓術(shù)治療，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集筆者所在科自2008年2月-2011年6月收治的退行性腰椎管狹窄患者109例，男73例，女36例，年齡38~77歲，平均(59.2±3.3)歲。病程7個月~19年，平均(5.2±1.3)年，患者均有腰痛伴下肢麻木脹痛癥狀，其中單側(cè)下肢痛97例，雙側(cè)下肢痛12例，71例伴有不同程度的間歇性跛行，跛行間距50~700 m，平均(312±25)m?；颊呔蠿線、CT、MRI檢查確診，排除單純腰椎間盤突出、單純腰痛、腰椎或骨盆腫瘤等疾病。L4~5間隙55例，L5~S1間隙31例，兩個節(jié)段同時發(fā)病23例，合并神經(jīng)根管狹窄56例，直腿抬高試驗(+)59例，棘突旁壓痛伴放射或椎旁叩擊征(+)42例，腱反射減弱或消失14例。CT顯示：椎間盤突出，椎板增厚、黃韌帶肥厚。MRI顯示：椎間隙有縮窄、串珠樣改變。隨機將患者分為兩組，椎板開窗減壓術(shù)治療(開窗組)56例，椎板切除減壓術(shù)治療(切除組)53例，兩組年齡、性別、癥狀、病變節(jié)段分布等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 患者術(shù)前均進(jìn)行檢查確定狹窄部位和程度。開窗組采用硬膜外麻醉，俯臥位，腹部懸空，顯露腰椎后正中，以病變間隙為中心做一長約4~6 cm的切口，依次切開皮膚至筋膜，自棘突和椎板上剝離骶棘肌，顯露兩側(cè)椎板，椎板拉鉤牽開傷口，核實定位開窗間隙。用棘突剪沿棘突基底部咬斷，保留棘突、棘間棘上韌帶及腰背筋膜的連續(xù)性，剝離器剝離黃韌帶在上位椎板下的附著點，咬除上位椎板直至暴露黃韌帶上緣，用骨鑿鑿除上位椎的部分下關(guān)節(jié)突，暴露下位椎上關(guān)節(jié)突內(nèi)緣，并于黃韌帶外咬除其內(nèi)緣，切除黃韌帶，咬除上下椎板和棘突基底部的內(nèi)板，使其形成直徑為2~3 cm的骨窗，開窗后根據(jù)狹窄范圍擴(kuò)大、分離神經(jīng)根和椎管，然后去除突出髓核及椎體后緣增生的骨贅，減壓神經(jīng)根管，使其有約0.5~1.0 cm的活動范圍，減壓時要注意避免咬除整個關(guān)節(jié)突，對伴有腰椎不穩(wěn)的患者可行內(nèi)固定加椎間植骨。減壓后觀察神經(jīng)根活動度，椎管靜脈叢有無活動出血，然后逐層縫合，完成手術(shù)。

椎板切除減壓術(shù)：患者硬膜外麻醉下俯臥位顯露腰椎后正中，剝離兩側(cè)骶棘肌，顯露一側(cè)椎板，根據(jù)狹窄節(jié)段將病變節(jié)段的棘突、椎板及大部分小關(guān)節(jié)切除，不切斷棘間和棘上韌帶，然后對神經(jīng)根進(jìn)行減壓，對合并椎間盤突出者一并切除椎間盤或鑿除鈣化的骨贅，直至切除的組織緣與硬膜囊關(guān)系正常，如狹窄節(jié)段長時，可保留部分椎板，避免棘突韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)下沉壓迫硬膜囊。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后臥床休息，抗生素3~5 d。根據(jù)情況鼓勵患者進(jìn)行床上功能鍛煉，1~1.5個月帶腰圍保護(hù)下地活動，2個月后去除并加強腰背等肌群功能鍛煉，前3個月內(nèi)避免長時間彎腰及扭腰，3~6個月后逐步恢復(fù)體力活動，術(shù)后隨訪6~18個月。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后隨訪6~18個月，按Macnab分級標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判定：術(shù)后間歇性跛行消失，下肢肌力正常，不影響正常工作和生活為優(yōu)；術(shù)后間歇性跛行消失或明顯好轉(zhuǎn)，但勞累后可有輕度腰腿痛，不影響正常工作和生活為良；術(shù)后間歇性跛行改善，仍有腰腿痛，下肢肌力未恢復(fù)正常，但較術(shù)前減輕為可；術(shù)后臨床癥狀無改善為差。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 11.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行處理，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后療效 患者均完成手術(shù)，開窗組與切除組手術(shù)時間分別為(96.8±10.2)min、(104.5±9.7)min，出血量分別為(137.6±13.1)ml、(141.4±16.2)ml，住院時間分別為(8.4±0.7)d、(8.9±1.0)d，兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。隨訪6~18個月，按Macnab分級標(biāo)準(zhǔn)[3]，開窗組優(yōu)31例，良18例，可7例，差0例，優(yōu)良率為87.5%，切除組優(yōu)22例，良16例，可13例，差2例，優(yōu)良率為71.7%。開窗組明顯優(yōu)于切除組(P<0.05)。開窗組間歇性跛行消失39例(82.9%)，切除組間歇性跛行消失31例(70.5%)，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。CT、MRI檢查顯示原有節(jié)段的狹窄椎管擴(kuò)容滿意。

2.2 并發(fā)癥及不良反應(yīng) 術(shù)后發(fā)生神經(jīng)損傷1例，下肢麻木疼痛3例，經(jīng)對癥治療后緩解，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

腰椎管狹窄癥是骨科臨床上常見病、多發(fā)病，也是中老年骨退行性變的主要表現(xiàn)之一。隨著年齡的增長，椎間盤髓核組織脫水變性[4]，使椎間盤厚度變薄，椎間隙變窄，再加上老年人骨質(zhì)或纖維組織增生、肥厚，脊柱失去原有的結(jié)構(gòu)和形態(tài)，椎管內(nèi)有效容積減少，椎體間活動度變大，使患者椎管側(cè)隱窩及神經(jīng)根管發(fā)生程度不等的狹窄，從而壓迫神經(jīng)根導(dǎo)致腰痛、肢體麻木、跛行癥狀的發(fā)生。目前，減壓術(shù)已被廣泛認(rèn)可，國內(nèi)許多學(xué)者也報道了減壓術(shù)治療退變性腰椎管狹窄癥的可行性[5]，可有效增加椎管腔內(nèi)的容量，達(dá)到對神經(jīng)組織減壓的目的。

開窗減壓術(shù)可在清除引起狹窄因素的同時最大限度保留腰椎后部結(jié)構(gòu)，減少對腰椎穩(wěn)定性的破壞，也有效避免了椎板切除術(shù)后形成瘢痕和萎縮的椎旁肌肉神經(jīng)對硬膜和神經(jīng)根的刺激[6]，有效防止了腰椎的不穩(wěn)和滑脫，而且開窗減壓術(shù)中用棘突剪咬斷棘突基底部，保留棘突、棘間棘上韌帶及腰背筋膜的連續(xù)性，從而有效防止了腰椎過度屈曲，保留了腰椎后部張力帶結(jié)構(gòu)，對維持腰椎的形態(tài)和穩(wěn)定性具有重要作用；術(shù)中將突出髓核及椎體后緣增生的骨贅切除，顯著增大狹窄的椎管容積和神經(jīng)管的活動范圍。本組資料結(jié)果顯示，開窗組在術(shù)后隨訪中優(yōu)良率明顯優(yōu)于切除組(P<0.05)，間歇性跛行癥狀消失例數(shù)也優(yōu)于切除組(P<0.05)，提高了患者的生存質(zhì)量，近期療效滿意。手術(shù)時要嚴(yán)格掌握椎板開窗減壓的適應(yīng)證和時間，確定開窗的范圍，以保持脊柱的穩(wěn)定性，手術(shù)時避免用力拉扯韌帶和組織，保留棘突韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)[7]，以免使脊柱產(chǎn)生后凸畸形。總之，椎板開窗減壓是治療退行性腰椎管狹窄的有效術(shù)式，近期療效滿意，值得推廣。

[1] 劉彥杰.腰椎后路全椎板切除減壓椎體間植骨融合內(nèi)固定術(shù)治療退行性腰椎管狹窄癥臨床療效觀察[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)，2010，30(1):1-5.

[2] 陳學(xué)明，漆建鑫，羅平，等.半椎板切除全椎管減壓治療退行性腰椎管狹窄癥的效果觀察[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2011，11(15):136-137.

[3] Matsumoto M，Hasecawa T，Ito M，et al.Incidence of complications associated with spinal endoscopic surgery:nation wide survey in 2007 by the Committee on Spinal Endoscopic Surgical Skill Qualification of Japanese Orthopaedic Association[J].J Orthop Sci，2010，15(1):92.

[4] 李華，曹貞國，魏東.椎板減壓術(shù)治療退變性腰椎管狹窄癥60例中遠(yuǎn)期療效觀察[J].海南醫(yī)學(xué)，2011，23(22):329-330.

[5] 黎應(yīng)森，黃炯鋒，王澤錦.退行性腰椎管狹窄癥手術(shù)方式及選擇探討[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2012，5(1):67-68.

[6] 許文.椎板開窗減壓治療腰椎管狹窄癥的臨床療效觀察[J].中外健康文摘，2011，8(27):229.

[7] 張立軍.椎板開窗減壓治療腰椎間盤突出癥68例體會[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9(16)：322.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.24.063

①山東省恒臺縣骨傷醫(yī)院 山東 恒臺 256400

張秀君

2012-06-18) (本文編輯：李靜)