劉新華

武警水電指揮部門診部，北京 100055

有機(jī)磷殺蟲劑（OPI）是當(dāng)今生產(chǎn)和使用最多的農(nóng)藥[1]，在保管不善、使用不慎、防護(hù)不嚴(yán)時(shí)易發(fā)生中毒，全國每年10萬人次以上的農(nóng)藥中毒病例中，OPI中毒約占70%～80%，其中，死亡率平均為10%左右[2]。本文回顧分析55例因進(jìn)食殘留OPI的蔬菜而引發(fā)的急性O(shè)PI中毒的臨床資料，以提高臨床醫(yī)生對本病的救治水平?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

2000 年 9 月 18 日 13∶00～16∶00 送到本院急救的中毒學(xué)生共有55例，年齡11～16歲，男29例，女26例，均訴9月18日7時(shí)許早餐進(jìn)食學(xué)校食堂提供的水豆腐、油豆泡、藕片、辣椒、米飯等食物，于當(dāng)日上午9∶00～下午13∶00相繼出現(xiàn)頭昏、惡心、嘔吐、上腹部疼痛等不適，32例學(xué)生出現(xiàn)皮膚潮濕多汗癥狀，多數(shù)集中于上午9∶00～12∶00發(fā)作。經(jīng)當(dāng)?shù)劓?zhèn)醫(yī)院初診為OPI中毒，并于12時(shí)左右為每位中毒學(xué)生肌注阿托品1 mg及解磷定1支，隨后陸續(xù)送來本院作進(jìn)一步救治。所有患者送到本院時(shí)都出現(xiàn)了不同程度的面色潮紅、視物模糊、口干、低熱、心率增快、瞳孔擴(kuò)大等“阿托品化”表現(xiàn)，有2例出現(xiàn)心慌、心悸和躁動不安，其中1例出現(xiàn)幻覺、躁狂、譫妄、尿潴留等阿托品中毒表現(xiàn)，大多數(shù)患者、家長、老師出現(xiàn)不同程度緊張、焦慮、恐慌、哭鬧不安。55例患者經(jīng)抽血測定膽堿酯酶（ChE）活力，結(jié)果如下：9月18日，低于 30%1例，31%～50%3例，51%～70%36例，15例正常；9月19日，低于50%1例，51%～70%25例，29例正常；9月20日低于50%1例，51%～70%8例，46例正常；9月21日，51%～70%1例，54例正常。入院時(shí)急查血常規(guī)，有10例白細(xì)胞（WBC）總數(shù)及中性粒細(xì)胞分類高于正常，所有患者血肝腎功能、血糖、電解質(zhì)正常，4例腹瀉患者大便常規(guī)檢查未見異常，嘔吐物取樣5例份常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)為陰性。入院時(shí)接到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生防疫部門通報(bào)中毒人員殘留食物和嘔吐物中發(fā)現(xiàn)OPI。

2 結(jié)果

入院后按有機(jī)磷農(nóng)藥中毒處理原則，采取解毒、護(hù)肝、輸液支持、導(dǎo)瀉促進(jìn)毒物排出等治療，監(jiān)測生命體征，觀測患者病情變化和阿托品化的情況。入院時(shí)考慮到整體中毒情況較輕，全部已達(dá)到阿托品化甚至有過量中毒表現(xiàn)，故暫停阿托品觀察，于當(dāng)晚19∶00～21∶00有35例患者再次出現(xiàn)全身潮濕多汗、瞳孔縮小、頭昏，少部分患者訴上腹部疼痛，每人增加肌注阿托品0.5 mg后迅速緩解。隨后每隔4～6 h肌注阿托品0.5 mg、靜注解磷定0.5 g維持，第2天上午9∶00又有21例患者再次出現(xiàn)全身多汗，其中，4例患者訴腹痛明顯，解稀便3～4次，量中，無膿血，臨時(shí)增加肌注1次阿托品0.5 mg后緩解，1例中毒癥狀較重的患者每3～4小時(shí)肌注阿托品0.5 mg、靜注解磷定1.0 g維持，2例阿托品過量中毒患者，1例停藥6 h癥狀緩解，另1例中毒較重，給予地西泮、苯巴比妥鎮(zhèn)靜，20%甘露醇、地塞米松防治腦水腫，補(bǔ)液護(hù)肝及中低流量吸氧等治療，于第3天凌晨幻覺躁狂癥狀消失，神志轉(zhuǎn)清而停用鎮(zhèn)靜劑治療。

55例中毒患者經(jīng)治療后陸續(xù)出院，19日下午16∶00出院36例，20日出院12例，21日上午出院5例，53例患者出院時(shí)囑口服阿托品片 0.3 mg，3次/d，用藥 2～3 d，2例阿托品中毒患者于4 d后痊愈出院。阿托品最低用量為1.5 mg，最高用量為10 mg，解磷定最低用量3.0 g，最大量為8.0 g。出院后1個(gè)月隨訪無異常。

3 討論

根據(jù)患者集體進(jìn)食同類飲食、在相同時(shí)間范圍內(nèi)出現(xiàn)相似的癥狀，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生防疫部門通報(bào)中毒人員殘留食物和嘔吐物中發(fā)現(xiàn)OPI，化驗(yàn)血ChE活力大部分患者低于正常，因此明確為群體性O(shè)PI中毒。本次群體性O(shè)PI中毒個(gè)體攝入毒物量不多，中毒程度較輕，人員為11～16歲的初中學(xué)生，在緊急情況下均及時(shí)使用了等劑量的阿托品和解磷定注射劑，起到了很好的療效，但2例體重較輕的學(xué)生出現(xiàn)了阿托品過量中毒。也有膽堿酯酶正常的中毒偏輕或者沒有中毒的學(xué)生使用解毒藥物，不排除有因群體性事件導(dǎo)致恐慌而出現(xiàn)的心因性反應(yīng)，國內(nèi)有急性O(shè)PI中毒誘發(fā)癔癥樣發(fā)作的報(bào)道[3]。

急性群體性O(shè)PI中毒的處理，往往現(xiàn)場氣氛比較緊張、恐慌，甚至場面混亂，在急救過程中要注意以下幾個(gè)方面：首先，迅速成立救治小組，統(tǒng)一指揮協(xié)調(diào)，調(diào)集有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)務(wù)人員參與搶救，要保持冷靜的頭腦，仔細(xì)觀察中毒人員的臨床表現(xiàn)，分析毒物的來源、性質(zhì)，判斷中毒的嚴(yán)重程度；第二，根據(jù)中毒人員不同年齡、體重大小、癥狀輕重來合理應(yīng)用阿托品和復(fù)能劑，不能盲目等劑量使用，以減少因藥物的用量不足或過量而發(fā)生延誤治療或解毒藥中毒。第三，在急救過程中，密切觀察臨床表現(xiàn)，定時(shí)監(jiān)測血ChE活力，及時(shí)減量或停用阿托品和復(fù)能劑[4]；第四，正確認(rèn)識“阿托品化”標(biāo)準(zhǔn)和阿托品中毒的觀察指標(biāo)[5-7]，是合理使用阿托品的關(guān)鍵，國內(nèi)有報(bào)道急性O(shè)PI中毒救治中出現(xiàn)不同程度的阿托品中毒占總數(shù)的42.37%，提示小躁動的出現(xiàn)說明阿托品用量過大[8]。出現(xiàn)阿托品中毒情況時(shí)，關(guān)鍵是準(zhǔn)確的判斷，及時(shí)停用阿托品，給予鎮(zhèn)靜、輸液、護(hù)肝、促進(jìn)毒物排泄等治療，一般能得到較好的恢復(fù)；第五，急性O(shè)PI中毒后可出現(xiàn)癔癥樣發(fā)作等精神障礙[9]，學(xué)校發(fā)生的群體性食物中毒，由于學(xué)生心理發(fā)育不夠健全，特別是中小學(xué)校的學(xué)生，彼此之間因恐慌容易發(fā)生心因性反應(yīng)，加重緊張氣氛和臨床癥狀，有可能導(dǎo)致急救醫(yī)務(wù)人員加重病情的判斷或出現(xiàn)誤判，從而引發(fā)解毒藥物的過量使用，參與急救的醫(yī)務(wù)人員對此要高度重視；第六，及時(shí)給予患者、家屬心理疏導(dǎo)，采用耐心解釋、安慰、暗示等心理療法，緩解緊張、焦慮、恐慌的情緒[10]，讓他們主動配合治療，也是救治和事故調(diào)查不可或缺的環(huán)節(jié)。

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