郭 芳

南京軍區(qū)福州總醫(yī)院神經(jīng)外科，福建福州 350025

胸腰椎骨折合并腹脹便秘的發(fā)生率為40%～88%，一般于骨折后12 h出現(xiàn)，急性期可持續(xù)7 d左右[1]，臨床表現(xiàn)為腹膨隆、脹痛、食欲不振、惡心、嘔吐、肛門不排氣、便秘、情緒煩躁、焦慮等。當(dāng)脹氣進(jìn)一步加重壓迫膈肌和胸腔時，可出現(xiàn)氣促、呼吸困難等不適，嚴(yán)重腹脹可導(dǎo)致腹內(nèi)壓升高、下腔靜脈回流受阻，進(jìn)而形成下肢深靜脈血栓，其痛苦程度往往超過骨折本身，并可直接影響到疾病的治療及恢復(fù)[2-3]。筆者通過對60例胸腰椎骨折患者在院期間出現(xiàn)腹脹及便秘的原因進(jìn)行分析，并采取相應(yīng)的護(hù)理措施，臨床效果滿意，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年2月～2011年9月本科收治的胸腰椎骨折患者60例，本組患者均在入院后的不同時間內(nèi)出現(xiàn)不同程度的腹脹及便秘。其中，男42例，女18例；年齡21～85歲，平均年齡 55.4 歲；骨折部位：T1110 例，T1215 例，L112 例，L26例，L37例，L45例，L1～25例；骨折類型：爆裂性骨折23例，壓縮性骨折37例；治療方法：手術(shù)治療28例，非手術(shù)治療32例。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 心理支持 胸腰椎骨折患者傷后生活不能自理，擔(dān)心預(yù)后，容易產(chǎn)生焦慮、恐懼等不良情緒。護(hù)理人員應(yīng)在患者入院后主動溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，了解患者的心理狀態(tài)，評估可能產(chǎn)生負(fù)面情緒的因素，并有針對性地給予疏導(dǎo)，消除患者不良情緒，避免自主神經(jīng)功能紊亂對胃腸道功能的影響。

1.2.2 健康宣教 日常護(hù)理過程中應(yīng)加強(qiáng)護(hù)患之間的交流，及時、全面、系統(tǒng)的向患者講解疾病的性質(zhì)、程度及轉(zhuǎn)歸，強(qiáng)調(diào)治療護(hù)理在疾病轉(zhuǎn)歸過程中所起到的重要作用，告知患者功能鍛煉的必要性和時間性[4]，降低患者恐懼、不安等負(fù)性情緒，提高患者對治療護(hù)理工作的依從性。健康教育應(yīng)因時、因地制宜，結(jié)合不同患者的心理特點(diǎn)，注意語言交流的技巧，有針對性的做好宣教工作。

1.2.3 重建排便反射 保持大便通暢是預(yù)防腹脹的先決條件，指導(dǎo)患者床上排便，養(yǎng)成每日定時排便的習(xí)慣，有便意時應(yīng)立即排便。指導(dǎo)患者由上向下收縮腹肌，做排便動作，促進(jìn)腸蠕動，減少腹脹、便秘的發(fā)生。

1.2.4 改善環(huán)境 清潔整齊、安靜舒適的病房環(huán)境，以及盡可能為患者提供排便時較為隱蔽的私人空間[5]。避免排便環(huán)境缺乏隱蔽性而造成患者心理上的排便障礙，便后及時開窗換氣，保持室內(nèi)空氣新鮮，減少不良環(huán)境因素對患者的刺激。

1.2.5 調(diào)整體位 給予墊薄枕，使骨折部位保持過伸姿勢8～10周，既可以減輕腹膜后血腫對神經(jīng)的刺激，又有利于骨折復(fù)位[6]，從而減輕腹脹、便秘。

1.2.6 飲食護(hù)理 合理的飲食可有效預(yù)防胸腰椎骨折患者發(fā)生腹脹、便秘?；颊呷朐汉蠹磳ζ溥M(jìn)行飲食指導(dǎo)，使其理解合理飲食的意義[7]。指導(dǎo)患者“宜”進(jìn)食易消化、粗纖維、富營養(yǎng)的食物，多食新鮮蔬菜、水果、蜂蜜、核桃等，有助于潤腸通便。少食多餐，既可減輕胃腸道負(fù)擔(dān)，又能促進(jìn)腸蠕動，有助于消化吸收，減少腹脹便秘的發(fā)生?！凹伞边M(jìn)食辛辣、油膩及易產(chǎn)氣食物，如牛奶、豆制品、碳酸飲料及富含淀粉的食物等，鼓勵患者多飲水，至少1 500 mL/d，特別是每日清晨空腹飲溫開水，可刺激胃-結(jié)腸反射，減少胃腸脹氣，促進(jìn)排便[8]。

1.2.7 功能鍛煉 適當(dāng)?shù)墓δ苠憻捒纱龠M(jìn)疾病的恢復(fù)，還可預(yù)防和減輕腹脹的發(fā)生。（1）腹部按摩：囑患者飯后30 min用手掌根部按胃腸道解剖走向按摩，即自升結(jié)腸→橫結(jié)腸→降結(jié)腸→乙狀結(jié)腸，反復(fù)做單向加壓按摩[9]。研究表明，進(jìn)行腹部按摩時，治療信息會通過皮膚的觸覺及壓力感受器沿脊髓傳送至大腦，引起交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，同時也是對胃腸道的一種機(jī)械刺激，對促進(jìn)胃腸蠕動起正向作用[10]。（2）腹式呼吸：患者平臥位，囑其放松肢體，雙手交叉置于上腹部。吸氣時腹部膨隆，呼氣時將嘴縮小成吹笛狀，將氣體經(jīng)口緩慢呼出，同時腹部緩慢回縮，呼氣時間為吸氣時間的2倍，一般頻率為 16～20/min。每天訓(xùn)練 3～4 次，每次 15～20 min。此法可按摩和牽拉腹腔臟器，促進(jìn)胃腸蠕動[11]。

1.2.8 藥物治療 （1）指導(dǎo)患者對大黃蘇打片、開塞露等藥物的合理使用[9-12]。（2）入院后及時給予消炎和活血化瘀藥物靜脈輸液，盡量減輕腹膜后血腫對神經(jīng)的刺激和壓迫[2]。（3）患者入院后，醫(yī)務(wù)人員取芒硝10 g研成粉末，裝入單層棉布袋中密封好，貼敷于患者的神闕穴（即肚臍處），配合腹部磁療熱敷，促進(jìn)胃腸蠕動。（4）于雙側(cè)足三里穴位處注射新斯的明各1 mg，緩解腹脹及腸麻痹 （機(jī)械性腸梗阻及哮喘患者忌用）。 （5）番瀉葉 30 g，碳酸氫鈉 3 g，加 100℃沸水 500 mL，加蓋靜置30 min，每小時服100 mL，便通即止，效果顯著[12]。

1.2.9 人工掏便護(hù)理 腹脹、便秘嚴(yán)重經(jīng)腹部按摩、穴位貼敷、熱敷、藥物口服等處理后仍無法緩解者，考慮為糞石嵌頓，可予人工掏便。掏便時戴乳膠手套，囑患者側(cè)臥屈腿，涂抹石蠟油后，食指緩慢伸入患者肛門，同時囑患者張口呼吸，并放松肛門括約肌，緩慢地取出糞石，動作宜輕柔，避免損傷腸黏膜而引起出血。

2 結(jié)果

本組60例患者入院后，經(jīng)積極全面的綜合護(hù)理，做到早期預(yù)防、以防為主、全程實(shí)施，減輕了腹脹及便秘給患者帶來的痛苦。護(hù)理過程中密切關(guān)注患者情志變化、飲食情況，同時結(jié)合祖國醫(yī)學(xué)的特長，對胸腰椎骨折引起的腹脹便秘進(jìn)行積極防治，收效甚佳。經(jīng)積極護(hù)理后，本組60例患者中，3 d內(nèi)大便自解1次的35例，5 d內(nèi)大便自解1次的20例，7 d內(nèi)大便自解1次的4例，9 d大便未解予以人工掏便的1例（該患者既往有習(xí)慣性便秘史）。

3 討論

3.1 病因分析

3.1.1 疾病因素 （1）腹膜后血腫：椎管內(nèi)外交感神經(jīng)豐富，血管的痛覺纖維通過交感干及其交通支傳入沖動[13]。胸腰椎骨折患者由于椎體受傷而引起腹后壁血腫，早期刺激交感神經(jīng)引起腸蠕動功能紊亂，導(dǎo)致腹脹[4]；另外，胸腰段的腹膜后血腫可使其前方的Treitz韌帶上提壓迫十二指腸，從而使腸道壅積而發(fā)生腹脹，即腸系膜上動脈綜合征[14]。（2）心理應(yīng)激因素：胸腰椎骨折多為急性突發(fā)事件，患者的生活狀態(tài)被突然改變，加之疼痛刺激，患者容易出現(xiàn)負(fù)面情緒，如抑郁、焦慮等；患者社會文化背景及性格特征的不同，受傷角色的過度強(qiáng)化，易刺激高級活動中樞，導(dǎo)致機(jī)體神經(jīng)內(nèi)分泌代謝紊亂從而加重腹脹[15]。（3）長期臥床：胸腰椎骨折患者需絕對臥硬板床休息，患者的活動量減少，相應(yīng)減弱胃腸蠕動，導(dǎo)致腹脹、便秘。

3.1.2 手術(shù)因素 腰椎爆裂骨折手術(shù)入路及麻醉與術(shù)后腹脹、便秘的發(fā)生密切相關(guān)[4]。手術(shù)過程中的壓迫、牽拉、出血對胃腸道神經(jīng)叢造成激惹，導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂，胃腸蠕動功能反射性地減弱或消失，從而導(dǎo)致腹脹、便秘；前路或側(cè)方的手術(shù)入路均需推開腹膜，易加重腹膜后血腫，刺激交感神經(jīng)甚或引起交感神經(jīng)麻痹從而造成胃腸蠕動功能減弱進(jìn)而導(dǎo)致腹脹、便秘；椎管內(nèi)麻醉引起腰骶段副交感神經(jīng)阻滯（骶副交感神經(jīng)支配結(jié)腸、直腸），對腸蠕動有較強(qiáng)的抑制作用。

3.1.3 心理因素 部分患者因緊張、焦慮或疼痛而呻吟，經(jīng)口呼吸而吞咽大量氣體導(dǎo)致腹脹。有研究指出，焦慮、恐懼、悲傷、抑郁等負(fù)性情緒可引起消化功能減弱，刺激胃酸過度分泌，使胃中氣體增多，加劇腹脹[2]。此外，胸腰椎骨折患者排便體位的改變及排便環(huán)境的缺乏隱蔽性，造成患者心理障礙，影響排便。

3.1.4 飲食因素 胸腰椎骨折患者因絕對臥床，活動量減少，食欲相應(yīng)低下，同時由于患者擔(dān)心在床上大小便不方便而節(jié)制飲食，因攝入量不足，食物殘渣也相對減少，而保持足夠量的腸內(nèi)容物是糞便排出條件之一[16]。另外，由于攝入的不足，部分患者出現(xiàn)低鉀癥狀，導(dǎo)致腹脹、腸麻痹加重。

部分患者由于受到錯誤的“傷后進(jìn)補(bǔ)”觀念影響，飲食過于精細(xì)，單一選擇低纖維和高蛋白的食品，不能有效刺激腸蠕動，而引起腹脹、便秘。

3.2 體會

胸腰椎骨折患者需長時間絕對臥床休息，由于活動量的減少、骨折所造成的生理及心理上的刺激、手術(shù)及麻醉的激惹、排便體位的改變及排便環(huán)境缺少應(yīng)有的隱蔽性所導(dǎo)致的患者心理上的排便障礙，均可進(jìn)一步加重腹脹、便秘的癥狀。糞便在腸腔內(nèi)長時間滯留，有害物質(zhì)及其產(chǎn)生的毒素會引起頭痛、腹脹、腹痛、乏力等全身癥狀，其痛苦程度往往比骨折本身更劇烈。因此，在護(hù)理中要針對患者的不同情況綜合運(yùn)用各種護(hù)理措施，預(yù)防便秘的發(fā)生，減輕患者痛苦。同時，通過對患者的細(xì)心護(hù)理及積極地健康宣教，增加了護(hù)患之間的溝通和交流，增強(qiáng)了患者對醫(yī)護(hù)人員及其醫(yī)療行為的信任度，提高了患者的依從性，為疾病的治療提供了良好的醫(yī)患基礎(chǔ)。

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