蔡杰 王焱

婦產(chǎn)科教學(xué)改革中的醫(yī)德滲透性教育

蔡杰 王焱

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)療改革的深入，醫(yī)療實(shí)踐過(guò)程中的醫(yī)患矛盾已經(jīng)由“技術(shù)型”向“服務(wù)型”轉(zhuǎn)化。這種改變不僅要求醫(yī)學(xué)生在專業(yè)上把縱向?qū)W習(xí)的基礎(chǔ)課橫向地貫穿起來(lái)，把所學(xué)的知識(shí)逐漸轉(zhuǎn)化為技能，還要求醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)踐中逐漸加強(qiáng)自身的責(zé)任感、事業(yè)心和同情心，樹(shù)立良好的醫(yī)德，進(jìn)一步了解醫(yī)生這個(gè)職業(yè)的深刻含義，深刻地理解“健康所系，性命相托”的神圣職責(zé)。

教學(xué)改革; 醫(yī)德

前蘇聯(lián)杰出的教育家蘇霍姆林斯基曾經(jīng)說(shuō)過(guò):每一門(mén)學(xué)科的教師都應(yīng)該毫無(wú)例外地找出本門(mén)學(xué)科中包含的對(duì)學(xué)生進(jìn)行德育教育和世界觀教育的可能性，在教學(xué)過(guò)程中有機(jī)地滲透思想道德教育更是責(zé)無(wú)旁貸。為了適應(yīng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，筆者在臨床教學(xué)改革中加入了醫(yī)德的滲透性教育，收到了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 醫(yī)學(xué)教育改革勢(shì)在必行

長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)的高等醫(yī)學(xué)教育實(shí)行規(guī)范性、階段性教育，即基礎(chǔ)、臨床、實(shí)習(xí)三階段教育。雖然在過(guò)去的幾十年間培養(yǎng)了大量的醫(yī)學(xué)專門(mén)人才，但是隨著醫(yī)學(xué)教育的不斷發(fā)展，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育日益顯露出弊端，如教學(xué)內(nèi)容滯后，不利于新知識(shí)的傳播;教學(xué)方法單一，重視知識(shí)的傳播而不注重學(xué)生思維的培養(yǎng);主要是經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，其結(jié)果使一些從理論上推斷可能有效而實(shí)際無(wú)效甚至有害的治療方法得以長(zhǎng)期廣泛的應(yīng)用，一些真正有效地治療方法因不為臨床醫(yī)生所了解而長(zhǎng)期無(wú)法在臨床推廣應(yīng)用。

當(dāng)代社會(huì)科學(xué)發(fā)展的特點(diǎn)之一就是知識(shí)迅速增長(zhǎng)，日本《2020年科技預(yù)測(cè)》表明，2011～2020年人類知識(shí)將比現(xiàn)在增加2～4倍。哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院院長(zhǎng)Burwell教授曾說(shuō)過(guò)，醫(yī)學(xué)生在校期間所接受的知識(shí)中有一半在十年內(nèi)將被證明是錯(cuò)誤的。隨著時(shí)間的飛逝，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育早已經(jīng)被終身教育理論所替代。作為21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)院教師，迅速轉(zhuǎn)變教育模式，適應(yīng)新世紀(jì)醫(yī)學(xué)教育需要，授之于漁，使學(xué)生學(xué)會(huì)掌握自我更新醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床技能，拓展臨床思維的能力，更是新世紀(jì)人才培養(yǎng)的需要。因此，醫(yī)學(xué)教育改革勢(shì)在必行。

2 通過(guò)PBL學(xué)習(xí)加強(qiáng)醫(yī)德教育

目前的醫(yī)學(xué)教育學(xué)改革，多建議應(yīng)用以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(Problem－Based Learning，PBL)，這是1969年由美國(guó)神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)的教學(xué)方法。以疾病為線索提出問(wèn)題，通過(guò)學(xué)生自學(xué)、討論而學(xué)習(xí)相關(guān)的知識(shí)，這里的問(wèn)題既是學(xué)習(xí)的焦點(diǎn)也是相關(guān)學(xué)科的集合體。這種教學(xué)模式將復(fù)雜的醫(yī)學(xué)知識(shí)用“疾病”連接起來(lái)，將相關(guān)學(xué)科的基礎(chǔ)與臨床知識(shí)進(jìn)行重新整合，打破了學(xué)科界限，使學(xué)生在有限的時(shí)間內(nèi)學(xué)到問(wèn)題背后的科學(xué)知識(shí)、解決問(wèn)題的技能和自主學(xué)習(xí)的能力。這種教學(xué)模式基本上取代了傳統(tǒng)教學(xué)方式［1］。

筆者用道德兩難的案例作為PBL討論的切入點(diǎn)，在不孕癥部分的學(xué)習(xí)中圍繞醫(yī)學(xué)進(jìn)展的熱門(mén)話題進(jìn)行探討。如人工授精中非丈夫供精生產(chǎn)的嬰兒其目的是治療不孕的人道主義行為，但是其合理性、合法性、由此引發(fā)的醫(yī)學(xué)倫理及社會(huì)問(wèn)題等，利用類似的由于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)高科技的出現(xiàn)及應(yīng)用，與傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式下以生命神圣和醫(yī)學(xué)人道主義倫理觀發(fā)生沖突而產(chǎn)生的許多倫理道德問(wèn)題，讓醫(yī)學(xué)生針對(duì)醫(yī)生及醫(yī)學(xué)科學(xué)家的責(zé)任、義務(wù)進(jìn)行思考及討論。同時(shí)，教師參與討論，并對(duì)學(xué)生進(jìn)行引導(dǎo)。由于接觸了高于學(xué)生原有的推理水平的道德判斷，可以觸動(dòng)學(xué)生的道德經(jīng)驗(yàn)結(jié)構(gòu)，使其產(chǎn)生不滿足感，從而達(dá)到改變其道德經(jīng)驗(yàn)結(jié)構(gòu)，提高思辯能力及道德判斷力的目的。

3 通過(guò)循證醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)加強(qiáng)醫(yī)德教育

循證醫(yī)學(xué)的哲學(xué)思想起源于19世紀(jì)中葉，其基本思想和方法是:慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)師個(gè)人專業(yè)技能和多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合起來(lái)，制定每個(gè)患者最佳的診治措施［2］。循證醫(yī)學(xué)意義如下:(1)使豐富的醫(yī)學(xué)資源最大限度的得到應(yīng)用，使醫(yī)學(xué)生和醫(yī)務(wù)工作者學(xué)會(huì)掌握自我更新醫(yī)學(xué)知識(shí)和臨床技能的方法和技巧;(2)尊重患者的價(jià)值和選擇，從根本上實(shí)現(xiàn)從生物醫(yī)學(xué)模式向生物學(xué)－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變;(3)不被較成熟的臨床理論以及較先進(jìn)的診療手段所束縛，仍以精湛的專業(yè)技能和長(zhǎng)期的經(jīng)驗(yàn)為診療核心; (4)對(duì)個(gè)體的病案，以極為負(fù)責(zé)的態(tài)度和科學(xué)的精神，來(lái)選用對(duì)此個(gè)體的最佳診斷和治療方案。筆者在教學(xué)中堅(jiān)持“救死扶傷，治病救人，實(shí)行社會(huì)主義人道主義，全心全意為人民服務(wù)”這一醫(yī)德核心內(nèi)容，在教學(xué)改革中突出了“以患者為中心”的服務(wù)理念。在學(xué)習(xí)婦產(chǎn)科手術(shù)前的準(zhǔn)備及手術(shù)后的處理這一部分內(nèi)容時(shí)，引入了循證醫(yī)學(xué)內(nèi)容，對(duì)婦產(chǎn)科手術(shù)感染的危險(xiǎn)因素、是否需要應(yīng)用抗生素、抗生素的選擇、應(yīng)用方法、應(yīng)用時(shí)間等進(jìn)行了循證評(píng)價(jià)，不僅使學(xué)生掌握了應(yīng)用抗生素的原因，也掌握了抗生素的應(yīng)用原則、應(yīng)用方法，學(xué)會(huì)了合理應(yīng)用抗生素。不僅學(xué)習(xí)了相關(guān)知識(shí)，也看到了濫用抗生素所帶來(lái)的后果——細(xì)菌耐藥性的增加、抗生素副反應(yīng)、醫(yī)療成本增加、追求醫(yī)藥回扣等醫(yī)療背后的醫(yī)德問(wèn)題。這種學(xué)習(xí)方式淡化了教師和學(xué)生的角色痕跡，營(yíng)造了一個(gè)寬松、和諧、愉快而民主的學(xué)習(xí)環(huán)境，曉之以理，以理服人，注重說(shuō)理的邏輯，做到有理有據(jù)，容易被醫(yī)學(xué)生的認(rèn)知結(jié)構(gòu)同化，形成一種內(nèi)在的道德價(jià)值觀念，體現(xiàn)在其醫(yī)德實(shí)踐中［3］。

4 通過(guò)臨床實(shí)踐加強(qiáng)醫(yī)德教育

醫(yī)學(xué)是生命的科學(xué)，其特殊性決定了醫(yī)生必須具有崇高的醫(yī)德境界，才能對(duì)患者奉獻(xiàn)出真正的同情心、責(zé)任心和親人感。醫(yī)療質(zhì)量的好壞不僅取決于醫(yī)務(wù)人員的道德品質(zhì)，還取決于醫(yī)療技術(shù)水平。技術(shù)是否精湛直接關(guān)系到患者的生命。因此，長(zhǎng)期刻苦、虛心學(xué)習(xí)，認(rèn)真實(shí)踐，不斷提高自己的醫(yī)療技術(shù)，才能用精湛的醫(yī)術(shù)實(shí)踐自己的道德責(zé)任。醫(yī)德教育方法可以采用實(shí)際鍛煉法［4］，通過(guò)見(jiàn)習(xí)、實(shí)習(xí)及實(shí)驗(yàn)室操作這些實(shí)際鍛煉的方法，通過(guò)教師的言傳身教，不僅可以培養(yǎng)學(xué)生優(yōu)良的思想品德，更可以幫助他們把醫(yī)學(xué)倫理道德知識(shí)、觀念、信念、情感轉(zhuǎn)化為道德實(shí)踐，提高道德意識(shí)，豐富道德情感，不斷提高道德認(rèn)識(shí)。

例如，在正常分娩的學(xué)習(xí)中，通過(guò)圖解、分娩機(jī)轉(zhuǎn)模型的應(yīng)用，可以使學(xué)生理解正常分娩的過(guò)程，還可以通過(guò)模型讓學(xué)生學(xué)會(huì)正常的接生操作。不僅使學(xué)生掌握了這部分內(nèi)容，也讓學(xué)生了解患者不是學(xué)生學(xué)習(xí)的“練兵場(chǎng)”，使學(xué)生知道正確的無(wú)菌操作技術(shù)和手術(shù)基本操作訓(xùn)練是為患者服務(wù)的前提。良好的醫(yī)德不僅體現(xiàn)在醫(yī)患之間，也反映在醫(yī)務(wù)人員的相互關(guān)系之中。手術(shù)操作的訓(xùn)練也可以培養(yǎng)學(xué)生各司其職、相互配合的協(xié)助精神，手術(shù)的順利完成是全體手術(shù)人員通力合作的結(jié)果。培養(yǎng)團(tuán)結(jié)協(xié)作精神也正是教學(xué)改革的目的之一。

5 通過(guò)自我終身教育方式樹(shù)立醫(yī)德終身教育觀

傳統(tǒng)的教學(xué)觀念是一次性的學(xué)校教育，而在1983年漢堡召開(kāi)的國(guó)際終身教育會(huì)議上強(qiáng)調(diào)，終身教育是“當(dāng)前社會(huì)絕對(duì)必要的，是全體人民在未來(lái)得到和諧發(fā)展的唯一途徑，是更新勞動(dòng)力知識(shí)技能的戰(zhàn)略性投資”，其根本點(diǎn)就是指教育應(yīng)該與人終生相伴。這種思想已被許多國(guó)家作為教育改革的總政策、總原則寫(xiě)入法令中。醫(yī)學(xué)知識(shí)的快速更新更是決定了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育是終身的自我教育。

PBL教學(xué)改革的目標(biāo)是運(yùn)用基礎(chǔ)和臨床知識(shí)，建立有效地臨床推理過(guò)程，發(fā)展自學(xué)能力，因此，特別重視培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，以及推理能力(即批判性思維能力)和創(chuàng)造力。PBL可以激發(fā)學(xué)生發(fā)現(xiàn)他們的學(xué)習(xí)問(wèn)題，制定自己的學(xué)習(xí)目標(biāo)［2］。在教學(xué)中向?qū)W生介紹循證醫(yī)學(xué)的理念和原則，使學(xué)生能夠正確評(píng)價(jià)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)，學(xué)會(huì)文獻(xiàn)檢索的方法和技巧，以及網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)資源的利用，在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。通過(guò)PBL學(xué)習(xí)，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的方法自己解決問(wèn)題，在醫(yī)療實(shí)踐中培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力，適應(yīng)科技社會(huì)的發(fā)展，勇于探索、敢于創(chuàng)新，這才是教育改革的目的所在。

醫(yī)德教育貫穿了一名醫(yī)生成長(zhǎng)的全部過(guò)程，包括醫(yī)德理論學(xué)習(xí)期、醫(yī)德萌芽期、醫(yī)德成長(zhǎng)期、醫(yī)德社會(huì)化前期、醫(yī)德成熟和持續(xù)發(fā)展期幾個(gè)階段。與醫(yī)學(xué)教育一樣，醫(yī)德教育也是終身性的教育，在教學(xué)改革中滲透醫(yī)德教育，也是促進(jìn)醫(yī)德思維形成醫(yī)德終身教育的重要手段。切實(shí)抓好臨床課教學(xué)中的醫(yī)德教育，教會(huì)學(xué)生自己掌握學(xué)習(xí)方法，維持醫(yī)德教育的連續(xù)性，提高醫(yī)務(wù)工作者的整體素質(zhì)，改善醫(yī)德現(xiàn)狀，是每一個(gè)教育工作者義不容辭的職責(zé)。

［1］Oneill PA．The role of basic sciences in problem－based learning clinical curriulum［J］．Med Education，2000，34(8):608－613．

［2］Azer SA．Problem－based learning．A criticai review of its educational objectives and the rationale for its use［J］．Saudi Medical Journal，2001，22(4):299－305．

［3］Green ML．A train－the－trainer model for integrating evidencebased medicine training into podiatric medical education［J］．J Am Podiatr Med Assoc，2005，95(5):497－504．

［4］李芳．科爾伯格道德教育理論對(duì)醫(yī)德教育的啟示［J］．中國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2003，17(4):54－55．

10.3969/j．issn.1674－4985.2012.06.089

471000河南科技大學(xué)附屬新區(qū)醫(yī)院

蔡杰

2011－10－27)

(本文編輯:李嫚)