牙韓年

廣西壯族自治區(qū)鳳山縣人民醫(yī)院普外科，廣西鳳山 547600

39例嚴(yán)重肝外傷的手術(shù)分析

牙韓年

廣西壯族自治區(qū)鳳山縣人民醫(yī)院普外科，廣西鳳山 547600

目的探討嚴(yán)重肝外傷的手術(shù)方法和治療經(jīng)驗(yàn)。 方法 回顧性分析39例嚴(yán)重肝外傷患者的臨床資料，均行手術(shù)治療：?jiǎn)渭兛p合修補(bǔ)4例，帶蒂大網(wǎng)膜或明膠海綿填塞加縫合17例，不規(guī)則性肝切除術(shù)9例，單純紗布填塞 3例，肝動(dòng)脈結(jié)扎3例，門靜脈修補(bǔ)1例，下腔靜脈及肝靜脈修補(bǔ)2例。 結(jié)果 39例患者中治愈34例，死亡5例。術(shù)后并發(fā)癥11例。 結(jié)論 手術(shù)是嚴(yán)重肝外傷的根本治療措施，合理選擇手術(shù)方式，完善圍術(shù)期綜合治療是提高搶救成功率的關(guān)鍵。

嚴(yán)重肝外傷；手術(shù)；診斷；分析

嚴(yán)重肝外傷病情危重，出血兇猛，常合并失血性休克和膽汁性腹膜炎。若診治不及時(shí)將導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡，死亡率可高達(dá)50%[1]。本院2005年2月～2010年8月收治嚴(yán)重肝外傷患者39例，均行手術(shù)治療，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組39例中，男 27例，女 12例，年齡 10～64歲，平均38.6歲。損傷原因：開放性損傷7例，其中銳器傷5例，火器傷2例；閉合性損傷32例，其中車禍傷19例，墜落傷8例，鈍器傷3例，擠壓傷2例。合并傷：顱腦外傷3例，肋骨骨折6例（伴血?dú)庑?例），胃腸破裂4例，脾破裂3例，膈肌損傷2例，腹膜后血腫2例，腎臟損傷1例，四肢骨折4例，脊柱骨折1例，下腔靜脈以及肝靜脈損傷2例。損傷分級(jí)：按1994年美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)（AAST）判定的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]，Ⅲ級(jí)以上即為嚴(yán)重肝損傷。本組Ⅲ級(jí)27例，Ⅳ級(jí)9例，Ⅴ級(jí)3例。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組入院時(shí)除1例昏迷者無主訴外，其余均訴不同程度的腹痛，查體除2例腹部體征不典型外，其余均有腹膜刺激征。就診時(shí)距受傷時(shí)間1～8h。24例入院時(shí)已進(jìn)入休克狀態(tài)。腹腔穿刺除2例體位不配合無法穿刺外，其余均穿刺抽出不凝血。36例行腹部B超或CT檢查均提示腹腔積液和肝臟完整性破壞。

1.3 手術(shù)方法

39例均行手術(shù)治療：?jiǎn)渭兛p合修補(bǔ)4例，帶蒂大網(wǎng)膜或明膠海綿填塞加縫合17例，不規(guī)則性肝切除術(shù)9例，單純紗布填塞3例，肝動(dòng)脈結(jié)扎3例，門靜脈修補(bǔ)1例，下腔靜脈及肝靜脈修補(bǔ)2例。

2 結(jié)果

本組39例患者中，34例痊愈；死亡5例，其中肝損傷Ⅲ級(jí)1例，Ⅳ級(jí)2例，Ⅴ級(jí)2例。3例在術(shù)中死于難以糾正的失血性休克，1例死于多器官功能障礙綜合征（MODS），1例死于腦疝。出現(xiàn)并發(fā)癥11例，其中再出血2例，均再次手術(shù)止血，腹腔感染3例，膽漏2例，肝膿腫1例，應(yīng)激性潰瘍1例，多器官功能衰竭2例。

3 討論

3.1 診斷問題

嚴(yán)重肝外傷早期診斷才能及時(shí)搶救患者的生命。診斷仍以腹部癥狀及體征為主，輔助檢查是明確診斷的必備手段。診斷性腹穿和B超檢查對(duì)診斷幫助較大，且簡(jiǎn)單、易行、準(zhǔn)確率高，應(yīng)作為首選。腹部CT對(duì)判斷肝損傷的程度及選擇治療方法具有重要指導(dǎo)意義。但對(duì)危重患者不要強(qiáng)調(diào)上述檢查，有時(shí)僅靠腹部體征和腹穿即需作出緊急剖腹的判斷，否則會(huì)延誤治療。

3.2 治療問題

3.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 應(yīng)在較短時(shí)間內(nèi)做好急診術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)重肝外傷出血兇猛，就診時(shí)多合并嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克。因此及早、快速、足量液體或輸血擴(kuò)容防治休克是術(shù)前急救的關(guān)鍵。如術(shù)前能夠糾正休克，手術(shù)相對(duì)比較安全，但切忌為了糾正休克或追求術(shù)前診斷進(jìn)行過多輔助檢查而耽誤治療。

3.2.2 手術(shù)方式 嚴(yán)重肝外傷一經(jīng)確診，應(yīng)盡早手術(shù)。尤其是病情特別嚴(yán)重者，應(yīng)爭(zhēng)分奪秒，剖腹探查。本組1例肝穿透?jìng)㈤T靜脈裂傷，伴面部、背部等多處刀刺傷，入院時(shí)即送入手術(shù)室，約10min心跳、呼吸停止，緊急開腹控制出血而獲得成功。手術(shù)原則是徹底清創(chuàng)，嚴(yán)格止血，防止膽漏，充分引流[3]。筆者體會(huì)：（1）徹底清創(chuàng)肝臟裂口的血塊、粉碎或失活組織、異物等，將創(chuàng)面的血管或膽管斷端仔細(xì)結(jié)扎，以免發(fā)生膽漏或再出血。（2）縫合修補(bǔ)法：本法適用于裂口不深、出血不多、創(chuàng)緣較整齊的病例。如縫合前將大網(wǎng)膜、明膠海綿填入裂口，可提高止血效果并加強(qiáng)縫合的牢固性。本組中應(yīng)用21例均為Ⅲ級(jí)肝損傷，效果滿意。1例出現(xiàn)膽漏，11d后再次剖腹切開膽總管置T管引流，2個(gè)月后膽漏愈合。（3）肝葉/段切除術(shù)：適用于有大塊肝組織破損，特別是粉碎性肝破裂、實(shí)質(zhì)斷離及毀損嚴(yán)重時(shí)。不規(guī)則肝葉切除能夠最大限度保護(hù)未受損的肝組織。死亡率比規(guī)則性肝切除明顯降低，是治療嚴(yán)重肝外傷的有效手段[4]。本組9例行不規(guī)則肝葉切除，除1例因其他原因死亡外均痊愈。如果傷及肝內(nèi)較大膽管或作了肝組織大塊切除者，加行膽總管引流，可減少膽瘺或再出血的機(jī)會(huì)。本組3例肝葉切除+膽總管T管引流，術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生。（4）肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)：適于深在而復(fù)雜的肝裂傷經(jīng)縫合創(chuàng)面血管仍不能控制出血時(shí)。本組行肝動(dòng)脈結(jié)扎3例。術(shù)后膽漏1例，經(jīng)保守治療痊愈。肝功能異常2例，經(jīng)積極保肝治療好轉(zhuǎn)。（5）紗布?jí)K填塞法：用于裂口較深或肝組織已有大塊缺損而止血不滿意且無條件進(jìn)行較大手術(shù)的患者。是目前公認(rèn)為嚴(yán)重肝破裂處理的一項(xiàng)救命措施[5]。本組應(yīng)用3例，其中2例達(dá)到止血目的。（7）累及肝靜脈或肝后下腔靜脈的處理非常棘手，死亡率高[6]。本組2例均因出血兇猛，血源不足，最終修補(bǔ)未能成功。手術(shù)應(yīng)根據(jù)肝損傷情況選擇不同的術(shù)式，力求簡(jiǎn)單、有效。探查要仔細(xì)和全面，以免遺漏合并傷。術(shù)畢常規(guī)在膈下、肝周及盆腔放置有效引流，對(duì)術(shù)后觀察及控制腹腔內(nèi)感染有重要的作用。

3.2.3 合并傷和術(shù)后并發(fā)癥的處理 合并傷應(yīng)根據(jù)傷情的輕重緩急，優(yōu)先處理顱腦外傷、胸外傷等危及生命的損傷。本組2例合并顱腦損傷者，同時(shí)進(jìn)行手術(shù)均搶救成功。加強(qiáng)術(shù)后觀察，有效抗感染及支持治療，保護(hù)重要器官功能，保持引流通暢，積極防治腹腔感染、出血、膽漏、MODS等并發(fā)癥，亦是提高治愈率的關(guān)鍵。

[1]吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：954-955.

[2]吳孟超.肝臟外科學(xué)[M].2版.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，2002：502-503.

[3]丁勝義，楊廣順.27例嚴(yán)重肝外傷治療體會(huì)[J].肝膽外科雜志，2010，18（1）：37-39.

[4]楊永清，徐峰，黃曉敏.不規(guī)則性肝切除對(duì)嚴(yán)重肝外傷的診治體會(huì)[J].肝膽外科雜志，2010，18（5）：353-355.

[5]周學(xué)魯.填塞法在嚴(yán)重肝外傷中的應(yīng)用（附13例報(bào)告）[J].廣西醫(yī)學(xué)，2004，26（8）：1108-1109.

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R657.3

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1674-4721（2012）06（c）-0171-02

2012-03-28 本文編輯：郭靜娟）