馮艷軍 謝環(huán)英 車軍利 張博

眩暈癥的臨床診治進(jìn)展

馮艷軍①謝環(huán)英①車軍利①張博①

眩暈； 梅尼埃病； 臨床診斷

眩暈為臨床常見的一種綜合征，是由于人體對(duì)空間定位障礙而引起的一種運(yùn)動(dòng)幻覺或者錯(cuò)覺，是平衡障礙在患者大腦皮層內(nèi)產(chǎn)生的主觀反映[1]。在國內(nèi)眩暈病患病率為0.5%。眩暈是一種多發(fā)的常見疾病，常常表現(xiàn)為視物旋轉(zhuǎn)，自身旋轉(zhuǎn)、漂浮感等，有時(shí)還伴有惡心、嘔吐、多汗、血壓波動(dòng)不定等癥狀，有的患者伴有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征[2]。它涉及到多個(gè)學(xué)科領(lǐng)域，并且該病的診斷與治療一直困惑著臨床醫(yī)生，但又是臨床醫(yī)生比較感興趣的研究課題。筆者對(duì)眩暈癥的診斷及治療進(jìn)展做一綜述。

1 眩暈癥的病因分型

根據(jù)病因及病變部位一般分為前庭性眩暈和非前庭性眩暈，以內(nèi)耳為界前庭性眩暈進(jìn)一步又分為周圍性眩暈和中樞性眩暈[3]。

1.1 前庭性眩暈 前庭性眩暈指小腦、大腦前庭中樞、內(nèi)耳前庭感受器、前庭神經(jīng)、前庭神經(jīng)核及其聯(lián)系的纖維等受到損害引起的眩暈，一般伴有自主神經(jīng)反應(yīng)及眼球震顫等癥狀。中樞性眩暈是前庭神經(jīng)顱內(nèi)段、前庭神經(jīng)核及其核上纖維、小腦、大腦皮質(zhì)前庭代表區(qū)等部位病變引起的眩暈。臨床上常見的疾病有腦梗死、腦腫瘤及椎-基底動(dòng)脈供血不足等。周圍性眩暈主要是內(nèi)耳前庭至前庭神經(jīng)顱外段病變引起的，常見的疾病有前庭神經(jīng)炎、梅尼埃病、迷路炎、聽神經(jīng)瘤及體位性眩暈等。

1.2 非前庭性眩暈 非前庭性眩暈是指病變部位不在前庭，其為全身各系統(tǒng)的疾病引起，也可由眼部疾病引起，如屈光不正、眼外肌麻痹、先天性視力障礙等，其他系統(tǒng)疾病以心血管疾病、代謝中毒、感染、神經(jīng)官能癥等引起的眩暈比較常見。

2 眩暈癥的診斷

眩暈是人本身一種感覺障礙，醫(yī)生單憑患者的主訴癥狀是不能定位診斷的，需仔細(xì)詢問有無其他伴隨癥狀以及其他疾病，必要時(shí)做一些輔助檢查。診斷時(shí)，應(yīng)確定是前庭性還是非前庭性的，前庭性系統(tǒng)病變引起的眩暈還應(yīng)區(qū)分是周圍性還是中樞性的眩暈。如是中樞性的眩暈，還要做一些輔助檢查分清是哪一部位的病變。?？茩z查注意耳道有無病變，如果耳道正常，需關(guān)注神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的檢查。

2.1 中樞性眩暈 中樞性眩暈臨床表現(xiàn)為眩暈較輕，可忍受，發(fā)作時(shí)持續(xù)時(shí)間長，為旋轉(zhuǎn)性，與頭部運(yùn)動(dòng)及體位改變無關(guān)。眼球震顫粗大，可以是水平型、旋轉(zhuǎn)型，眼震方向與病灶側(cè)方向不一致。垂直性震顫是腦干前庭神經(jīng)核受損所特有的表現(xiàn)，中樞性眩暈一般無耳鳴及聽力下降的癥狀，但當(dāng)椎基底動(dòng)脈供血不足累及內(nèi)聽動(dòng)脈時(shí)，患者除了眩暈還可能伴有程度較輕的耳聾、耳鳴癥狀。其他伴隨癥狀如惡心、嘔吐，面色蒼白等自主神經(jīng)癥狀也比較輕。

周圍性眩暈的臨床表現(xiàn)為起病急，常呈發(fā)作性，眩暈發(fā)作時(shí)間較短，發(fā)作時(shí)間不規(guī)律。有的患者呈慢性過程，但由于患者自身代償作用，持續(xù)時(shí)間不超過數(shù)天或數(shù)周。眩暈發(fā)作時(shí)患者感覺旋轉(zhuǎn)比較劇烈，一般感覺物體旋轉(zhuǎn)或者自身旋轉(zhuǎn)，常訴旋轉(zhuǎn)呈上下左右搖晃，改變體位可使眩暈明顯加重。眼球震顫與眩暈程度一致，特點(diǎn)是幅度小，為水平或者水平旋轉(zhuǎn)性的震顫。眩暈發(fā)作時(shí)可伴有惡心、嘔吐等自主神經(jīng)紊亂的癥狀。

2.2 輔助檢查

2.2.1 聽力學(xué)檢查 （1）純音聽閾測試，主要判斷聽力下降的性質(zhì)。聽力損害的程度按照WHO聽力損害分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行判斷，計(jì)算患者雙耳氣導(dǎo)0.5、1、2、4 kHz的平均閾值。具體如下：輕度聽力障礙：26~40 dB HL；中度：41~60 dB HL；重度：61~80 dB HL；極重度：>80 dB HL。（2）聽性腦干反應(yīng)（ABR），高刺激的聽性腦干反應(yīng)為內(nèi)耳供血情況提供參考。如出現(xiàn)ABRⅠ-V波間期延長且雙側(cè)差值超過0.4 ms或者ABR晚期波缺失可以作為診斷蝸后病變的指征[5]。（3）耳蝸電圖（ECochG）：－SP/AP值增加≥0.4為內(nèi)淋巴積水的敏感參數(shù)。

2.2.2 前庭功能相關(guān)檢查 臨床上常用的有位置試驗(yàn)、變位試驗(yàn)、旋轉(zhuǎn)試驗(yàn)以及凝視動(dòng)眼試驗(yàn)、靜態(tài)姿勢描記法以及前庭誘發(fā)肌源性電位（VEMP）和主觀垂直視覺（SVV）等。近年來，臨床上采用的靜態(tài)姿勢描記法是對(duì)前庭系統(tǒng)、視覺系統(tǒng)和本體感覺系統(tǒng)的一種新的定位定性診斷方法[6]。VEMP是一種檢查球囊-丘腦反射通路的方法。主觀垂直視覺檢查是針對(duì)橢圓囊病變的一種主觀檢查，在鑒別前庭外周與前庭中樞病變、眼動(dòng)病變，眼球偏斜反應(yīng)以及滑車神經(jīng)麻痹中有重要意義[7]。周圍性眩暈前庭功能試驗(yàn)往往是異常的，而中樞性眩暈一般比較正常。

2.2.3 影像學(xué)檢查 常見的影像學(xué)檢查有經(jīng)顱多普勒檢查（TCD），核磁共振、磁共振血管成像及內(nèi)耳水成像等。近年來，三維螺旋CT血管成像（SCTA）是臨床比較常用且發(fā)展迅速的非創(chuàng)性血管成像技術(shù)，他能準(zhǔn)確顯示病變部位、狹窄的原因及性質(zhì)等[8-9]。對(duì)于骨質(zhì)退變?cè)錾鸬臋M突孔狹窄導(dǎo)致的頸性眩暈CT檢查有很重要的診斷價(jià)值。Seemann等[10]對(duì)經(jīng)TCD檢查椎動(dòng)脈和頸動(dòng)脈有病變及異常的15例患者進(jìn)行SCTA和DSA檢查，發(fā)現(xiàn)二者檢查結(jié)果一致。

3 眩暈癥的治療方法

3.1 急性發(fā)作的治療方法 眩暈急性發(fā)作并且病因尚未明確時(shí)，囑患者絕對(duì)臥床休息，避免聲光刺激，減少頭部運(yùn)動(dòng)，同時(shí)限制鹽和水的攝入，解除精神緊張因素。在治療的過程中應(yīng)根據(jù)患者病情給予鎮(zhèn)靜藥、擴(kuò)血管藥及營養(yǎng)神經(jīng)的藥物。目前臨床常用的血管擴(kuò)張劑有培他司汀、氟桂利嗪、銀杏葉制劑等。等患者病情穩(wěn)定后再做詳細(xì)檢查，進(jìn)一步查找病因。

3.2 病因治療 當(dāng)眩暈癥已經(jīng)明確病因時(shí)，應(yīng)針對(duì)病因進(jìn)行治療。

3.2.1 梅尼埃病 雖然病因尚未明確，但主要的病理特征是膜迷路積水，應(yīng)用脫水劑脫水治療。藥物治療無明顯效果者，則建議行外科手術(shù)治療。常用的手術(shù)方式有顱中窩的前庭神經(jīng)切除術(shù)、第8對(duì)顱神經(jīng)切除術(shù)、交感神經(jīng)破壞術(shù)、內(nèi)淋巴囊減壓引流術(shù)等。

3.2.2 前庭神經(jīng)元炎 經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，前庭神經(jīng)節(jié)隱匿的單純皰疹病毒被激活是其主要的發(fā)病原因，前庭神經(jīng)炎是一側(cè)前庭的不完全受損，損傷只累及感受水平半規(guī)管和上半規(guī)管運(yùn)動(dòng)的前庭上神經(jīng)[11]。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素；嘔吐停止后停用前庭抑制劑，盡早行前庭康復(fù)訓(xùn)練[12-14]。

3.2.3 顱內(nèi)病變 主要包括顱內(nèi)腫瘤、囊腫、寄生蟲、腦梗死等，根據(jù)超聲、TCD、MRA可明確診斷，當(dāng)影響前庭神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)可進(jìn)行外科手術(shù)治療[15-16]。

3.2.4 頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段供血不足 見于頸椎退行性變、外傷，根據(jù)TCD、MRA、SCTA、DSA、血流變檢查有助明確診斷，一般采用局部按摩、理療、頸椎牽引、頸背肌功能鍛煉等治療；有寰樞椎半脫位者，可行手法復(fù)位，制動(dòng)外固定；有頸椎不穩(wěn)者及骨折脫位者，導(dǎo)致椎間盤突出壓迫椎動(dòng)脈，此時(shí)可行前路或后路減壓內(nèi)固定手術(shù)；寰樞鉤環(huán)壓迫椎動(dòng)脈，筆者建議行后路鉤環(huán)切除術(shù)。

3.2.5 感染 由感染疾病引起的患者，常伴有發(fā)熱等全身炎癥反應(yīng)，腦脊液檢查時(shí)確診依據(jù)，根據(jù)病原學(xué)結(jié)果給予抗感染治療。

3.2.6 藥物中毒 有些藥物可損害前庭末梢感受器或前庭通路而出現(xiàn)眩暈。如長期應(yīng)用苯妥英鈉可致小腦變性，長期接觸重金屬可損害耳蝸、前庭及小腦。有機(jī)溶劑苯乙烯、三氯甲烷等可損害小腦。酒精中毒出現(xiàn)的共濟(jì)失調(diào)是半規(guī)管和小腦可逆性損害的結(jié)果[17-18]。主要的治療手段是脫離環(huán)境或者停止用藥，積極采取對(duì)癥治療。

3.3 心理治療 有時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的眩暈癥是由于心理問題造成的，這時(shí)要采取積極的心理治療，請(qǐng)心理醫(yī)生協(xié)助治療，消除患者焦慮、抑郁癥狀，必要時(shí)給予帕羅西汀等抗抑郁、抗焦慮藥物。

3.4 前庭康復(fù)訓(xùn)練 主要針對(duì)前庭功能低下或喪失的患者，常規(guī)治療無效時(shí)推薦采用前庭康復(fù)療法。例如使用潛在刺激、交替眼球運(yùn)動(dòng)反應(yīng)和頭-眼聯(lián)合運(yùn)動(dòng)等方法。目的是通過訓(xùn)練，重建視覺、本體感覺和前庭的傳入信息整合功能，改善患者平衡功能，減少振動(dòng)幻覺。

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10.3969/j.issn.1674-4985.2012.34.107

①武警北京市總隊(duì)第三醫(yī)院 北京 100141

馮艷軍

2012-10-15） （本文編輯：連勝利）