孫斌 馮星 汪健 程江

總住院醫(yī)師制的實施與體會

孫斌①馮星①汪健①程江①

本文總結(jié)蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院近年來實行的總住院醫(yī)師制特點，對現(xiàn)階段總住院醫(yī)師培養(yǎng)的成效、存在的問題進行分析，并提出相應(yīng)的對策。總住院醫(yī)師培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)中不可或缺的重要階段，目前本院實行的總住院醫(yī)師制對于臨床醫(yī)師的培養(yǎng)作用巨大，但仍需進一步改進。

總住院醫(yī)師； 培養(yǎng)； 醫(yī)學(xué)人才

總住院醫(yī)師是住院醫(yī)師到主治醫(yī)師成長過程中重要的必經(jīng)階段，是醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)中不可忽視的重要環(huán)節(jié)?？傋≡横t(yī)師工作任務(wù)繁重，但同時也可以積累非常寶貴的臨床經(jīng)驗，是醫(yī)師成長過程中的寶貴財富。如果說住院醫(yī)師經(jīng)過前幾年的培訓(xùn)，鞏固了醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識，進行了大量臨床實踐，有了一定的量的積累，那么，總住院醫(yī)師階段就是一個質(zhì)的飛躍。本文將總結(jié)本院總住院醫(yī)師制度特點及面臨的問題，提出相應(yīng)的對策，供兄弟醫(yī)院參考。

1 總住院醫(yī)師及總住院醫(yī)師制

總住院醫(yī)師是住院醫(yī)師培養(yǎng)的高級階段，是住院醫(yī)師與主治醫(yī)師的銜接點。通常，將一位住院醫(yī)師后期，在擔任主治醫(yī)師工作之前，協(xié)助主治醫(yī)師指導(dǎo)其他住院醫(yī)師，全面參與及負責臨床工作者稱為總住院醫(yī)師[1]，這段時間通常為一年，所采用的這種制度稱為總住院醫(yī)師制。本院長期以來就在大內(nèi)外科分別設(shè)立了總住院醫(yī)師，但隨著近幾年患兒的不斷增加，本院臨床科室擴張加速，原有的總住院醫(yī)師制已不適應(yīng)當下的發(fā)展需要，故近幾年，本院對其進行了改革。改革后每個科室單獨設(shè)立了總住院醫(yī)師，并進一步明確職責及考核方式，探索出了適合目前本院實際的總住院醫(yī)師制。

2 本院總住院醫(yī)師的職責及考核

2.1 職責 為方便管理及考核，本院設(shè)計總住院醫(yī)師制時將其職責規(guī)定如下：（1）總住院醫(yī)師負責本科室住院醫(yī)師、進修醫(yī)師及實習(xí)醫(yī)師的管理及教學(xué)任務(wù)，布置和組織科室講座。（2）督促住院醫(yī)師完成查房、疑難病例討論及死亡病例討論的各項準備工作。（3）帶領(lǐng)本科室住院醫(yī)師及值班醫(yī)師進行夜查房。（4）參與院內(nèi)急會診及普通會診工作。（5）完成上級醫(yī)師交辦的科室日常醫(yī)療及行政性工作。（6）協(xié)助主治醫(yī)師進行病史質(zhì)量控制。

2.2 考核機制 （1）總住院醫(yī)師實行科主任負責制，由科主任全面負責管理及考核。（2）總住院醫(yī)師實行24 h責任制，每3天后休息一天，休息當天08:00交完班后方可離開醫(yī)院，第2天早上07:45返回病房。（3）為方案的平穩(wěn)過渡，目前本院總住院醫(yī)師實行“老人老辦法，新人新辦法”，尚未參與以往總住院醫(yī)師培訓(xùn)的醫(yī)師要求擔任總住院醫(yī)師一年，已完成部分以往總住院醫(yī)師工作的進行相應(yīng)折算。（4）原則上要求每一位醫(yī)師在晉升主治前必須完成總住院醫(yī)師培訓(xùn)，考慮到各個科室人員組成的不同，經(jīng)內(nèi)科主任會議同意，可在完成總住院醫(yī)師培訓(xùn)1/2進程后晉升主治，但之后尚需補足缺少部分。

3 本院總住院醫(yī)師工作的特點及成效

總住院醫(yī)師制使得各位醫(yī)師完成了由“毛毛蟲”到“蝴蝶”的蛻變。正是經(jīng)過了這種“蛻變”，住院醫(yī)師才能進入自己職業(yè)生涯中更加充實的階段--主治醫(yī)師階段。本院經(jīng)年來實行的總住院醫(yī)師制是在原有制度上的改革，初期面臨著較大的阻力，但實施之后逐漸顯現(xiàn)除了其優(yōu)越的地方。首先，本院總住院醫(yī)師采用24 h在院制，在院期間能接觸更多的患者，能跟蹤患者病情發(fā)展及轉(zhuǎn)歸的全過程，因此，有利于其臨床思維能力的提高，培養(yǎng)總住院醫(yī)師對于疾病的全局觀。其次，總住院醫(yī)師階段，醫(yī)師參加大量醫(yī)療實踐活動，開闊了視野，大大豐富了臨床知識，臨床思維和工作能力明顯得到鍛煉。如不同科室之間的會診、疑難雜癥的診治都將使得總住院醫(yī)師能從不同角度思考和分析問題，提高其業(yè)務(wù)水平。再次，總住院醫(yī)師階段能鍛煉其管理與協(xié)調(diào)能力。一位優(yōu)秀的醫(yī)師不僅要醫(yī)術(shù)精湛，還需要懂得溝通交流的藝術(shù)，懂得組織管理技巧，總住院醫(yī)師制正提供了這樣的平臺。在這個平臺中，醫(yī)師自身能力得到了全面發(fā)展，醫(yī)院也可藉此進行干部選拔，讓人才在競爭中發(fā)揮自己的特長。

4 本院總住院醫(yī)師制中存在問題及對策分析

總住院醫(yī)師承擔著多種工作任務(wù)，所以其集住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、科主任等多種角色于一身。如果這一階段的培養(yǎng)不到位，措施不落實，不僅會影響住院醫(yī)師各種能力的培養(yǎng)，還會給科室及醫(yī)院工作造成影響。近幾年的時間中，盡管本院總住院醫(yī)師制顯現(xiàn)了其優(yōu)越的地方，但仍然出現(xiàn)了一些不足。

4.1 醫(yī)院總體資源有限，尚不能完全提供適合總住院醫(yī)師生活工作的必須條件，如沒有獨立的在院生活環(huán)境。僅就24 h在院為例，食宿等最直接的問題便是對醫(yī)院配套服務(wù)的考驗。如果諸如此類的問題不解決，總住院醫(yī)師將很難真正安心每天24 h“住院”。這需要醫(yī)院進一步加強臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地建設(shè)，按照培訓(xùn)大綱要求完善培訓(xùn)基地的軟、硬件建設(shè)，并由具體行政職能部門負責規(guī)章制度的落實，為執(zhí)行24 h在院制的總住院醫(yī)師提供必要生活服務(wù)和工作補貼等。另外，醫(yī)生這一職業(yè)本身就是一個高風(fēng)險、高負荷的工作。而總住院醫(yī)師承擔著極其繁重的工作任務(wù)，面臨著更加嚴峻的發(fā)展壓力，心理壓力巨大。在這種時候，需要外界給予強有力的支持。故可以在醫(yī)院層面成立心理輔導(dǎo)中心，定期對總住院醫(yī)師進行心理調(diào)查及輔導(dǎo)。

4.2 在總住院醫(yī)師的選拔中還存在論資排輩現(xiàn)象，沒有按照培養(yǎng)年限要求及工作能力不同安排其工作。有的科室第3年的住院醫(yī)師就做了總住院醫(yī)師；有的科室人員較多，安排總住院醫(yī)師要論資排輩，沒有競爭性。需要指出的是，醫(yī)療行業(yè)盡管資歷較為重要，資歷往往又和經(jīng)驗掛鉤，但新形勢下，國內(nèi)外醫(yī)療創(chuàng)新不斷，循證醫(yī)學(xué)、轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)等名詞層出不窮。單純的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)已不適應(yīng)現(xiàn)在新的形式，長此以往，整個團隊的創(chuàng)新能力必然會受到很大影響。所以必須要完善人才流動制和競爭制度，本著公平競爭的原則通過競聘上崗機制選拔總住院醫(yī)師，并根據(jù)總住院醫(yī)師的任職條件進行考核，對競爭能力弱的人員要進行合理流動，以此鞭策團隊成員共同進步。

4.3 設(shè)計制度時，總住院醫(yī)師是集臨床醫(yī)療、行政、教學(xué)管理、整體協(xié)調(diào)于一身的多面手。但部分科室總住院醫(yī)師管理沒有引起足夠重視，沒有體現(xiàn)其“總”的特點，只是單純地提高其臨床能力或只作為主任助理，相比較普通住院醫(yī)師，沒有體現(xiàn)其應(yīng)有的高水平，使總住院醫(yī)師培訓(xùn)流于形式，培訓(xùn)效果收效甚微。這就需要進一步細化總住院醫(yī)師職責，加強科主任管理藝術(shù)的培訓(xùn)，并通過激勵及懲罰機制充分調(diào)動總住院醫(yī)師積極性。如通過全院總住院醫(yī)師帶教競賽、設(shè)立科研獎勵基金等，使總住院醫(yī)師能利用長時間在臨床的機會進行相應(yīng)臨床帶教及科研工作。通過總住院醫(yī)師暢通科室和醫(yī)院行政之間的溝通，促進學(xué)科建設(shè)的跨越式發(fā)展[2]。這其中，使用“契約理論”推行制度的實施是培養(yǎng)人才的一個有效方法[3]。

4.4 目前醫(yī)師的學(xué)歷水平逐漸提高，很多科室碩士及博士的比例很高。目前我國的政策對于不同學(xué)歷人員晉升主治的年限要求各不相同，這需要區(qū)別對待不同學(xué)歷的總住院醫(yī)師，而不能一棍子打死。比如許多的博士由于在讀期間偏重于實驗室工作，臨床經(jīng)驗上相對不足，但我國目前對于博士晉升主治的時間又相對較短，在這么短的時間內(nèi)就要擔當總住院醫(yī)師這一職責，部分博士可能力不從心。但按照目前的政策，不完成必要的總住院醫(yī)師，職稱評定必然受到很大影響，容易造成人員思想波動。在之后進一步制定總住院醫(yī)師實施細則時，需要充分考慮不同學(xué)歷層次總住院醫(yī)師的差異，在保證基本工作同時，有針對性地偏重某一培養(yǎng)方向。如博士學(xué)歷人員擔任總住院醫(yī)師時，可以考慮側(cè)重在科研工作上布置任務(wù)，提高整體科室學(xué)術(shù)水平。

4.5 在我國重視學(xué)歷的大背景下，本院目前對于醫(yī)師的學(xué)歷層次仍然較為看重，不管是在福利待遇以及職稱評定升遷上，高學(xué)歷者往往有很大的優(yōu)勢。且本院目前對于在職職工入職后何時能夠考研有一定的限制，導(dǎo)致部分住院醫(yī)師在擔任總住院醫(yī)師時將精力過分的投入到考研復(fù)習(xí)中，偏離了設(shè)立總住院醫(yī)師的初衷。不可否認，研究生教育是醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的重要方法，但臨床住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對于奮戰(zhàn)在第一線的醫(yī)師來說更為實用。針對這一點，醫(yī)院可以考慮將總住院醫(yī)師的考核結(jié)果和研究生教育經(jīng)歷相匹配，以使大家將更多精力投入到總住院醫(yī)師的工作中去[4]。

5 總結(jié)及展望

醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)有其特殊的地方，相比其他專業(yè)，其根本在于醫(yī)學(xué)研究對象的特殊性——人及生命。這就決定了醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)過程是一個極其復(fù)雜的體系?？傋≡横t(yī)師正是這樣一個體系中重要的一環(huán)，也是住院醫(yī)師發(fā)生“蛻變”的過程[5]。通過這一“蛻變”，醫(yī)師的職業(yè)生涯將開啟全新的一篇，迎接大家的將是更廣闊的一片天空。本院近幾年實施的總住院醫(yī)師制度，一定程度上較好地完成了設(shè)計之初所要達到的目標，為住院醫(yī)師的“蛻變”創(chuàng)造良好的條件，也為住院醫(yī)師今后的從醫(yī)生涯鋪平了道路。當然，在實施過程中仍然表現(xiàn)出一些問題，這需要加強總住院醫(yī)師培養(yǎng)工作，逐漸完善制度政策，為優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)提供更好的條件。

[1] 張新宇，王敬民.從總住院醫(yī)師制看醫(yī)院的人才培養(yǎng)[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，1999，21（3）:237.

[2] 青義春，吳昊，張宏雁，等.我院加強住院總醫(yī)師規(guī)范化管理的做法和體會[J].重慶醫(yī)學(xué)，2007，36（2）：118-119.

[3] 蔣平，任飛，程之紅.以契約理論推動人才績效實現(xiàn)的探索與實踐[J].中國醫(yī)院管理，2011，31（10）：58-59.

[4]王繼珍.加大住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的執(zhí)行力度[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2010，5（9）：3-4.

[5] 田智慧.住院總——蛻變式的經(jīng)歷和磨練[J].南方醫(yī)學(xué)教育，2009，（1）:46-47.

The Implementation and Experience of Chief Resident System

SUN Bin，F(xiàn)ENG Xing，WANG Jian，et al.

This paper summarized the characteristics of chief resident system in Soochow University Affiliated Children’s Hospital in recent years， analyzed the effectiveness and problems of this system， and proposed appropriate countermeasures. Chief resident is an important stage in medical personnel training， the role of current chief resident system in our hospital for clinical training of doctors is huge， but further improvements are still needed.

Chief resident； Training； Medical personnel

Soochow University Affiliated Children’s Hospital，Suzhou 215003，China

Medical Innovation ofChina，2012，9（34）:153-154

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.34.102

①蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 江蘇 蘇州 215003

馮星

2012-08-21） （本文編輯：連勝利）