肖德勇 鄭廣順 欒曉祖 邱曉毅

慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)后并發(fā)癥及手術(shù)體會(huì)

肖德勇①鄭廣順①欒曉祖①邱曉毅①

目的：分析慢性硬膜下血腫鉆孔引流的術(shù)后并發(fā)癥，探討術(shù)中及圍手術(shù)期的注意事項(xiàng)，減少手術(shù)并發(fā)癥。方法：回顧性分析62例經(jīng)鉆孔引流手術(shù)治療的單側(cè)慢性硬膜下血腫患者的臨床資料，排除雙側(cè)慢性硬膜下血腫病例。結(jié)果：62例均明顯好轉(zhuǎn)或痊愈；其中17例（27.4%）術(shù)后早期出現(xiàn)少量顱內(nèi)積氣（<10 ml），無張力性氣顱；4例術(shù)后早期加行血腫腔內(nèi)“尿激酶”灌注治療后痊愈；1例術(shù)后1個(gè)月復(fù)發(fā)，改行開顱血腫包膜切除后痊愈；無導(dǎo)管誤入腦實(shí)質(zhì)病例，無術(shù)后腦脊液漏，無繼發(fā)顱內(nèi)感染及切口預(yù)后不良等。結(jié)論：鉆孔引流手術(shù)是慢性硬膜下血腫安全、有效的治療方法，注意手術(shù)細(xì)節(jié)及圍手術(shù)期處理，可以減少并發(fā)癥，提高療效。

慢性硬膜下血腫； 鉆孔引流術(shù)； 并發(fā)癥

慢性硬膜下血腫是神經(jīng)外科常見疾病，約占顱內(nèi)血腫的10%，占硬膜下血腫的25%，多見于老年人。鉆孔引流手術(shù)因操作簡單，療效可靠，是目前最主要的治療手段。但其常見并發(fā)癥有術(shù)中腦實(shí)質(zhì)損傷、術(shù)后顱內(nèi)積氣、血腫復(fù)發(fā)、硬膜外血腫、腦脊液漏等。筆者自2005年1月-2011年12月經(jīng)鉆孔引流手術(shù)治療單側(cè)慢性硬膜下血腫患者62例，療效較佳，并發(fā)癥少，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組62例慢性硬膜下血腫患者中男41例，女21例；年齡42~83歲，平均62歲；有明確外傷史52例；病程22 d~15個(gè)月。術(shù)前均行頭顱CT或MRI檢查，顱內(nèi)血腫量30~140 ml；右側(cè)37例，左側(cè)25例，血腫位于額顳頂部43例，顳頂8例，額頂7例，額顳頂枕4例。CT上血腫呈低密度影32例，等密度影13例，混雜密度影17例；中線結(jié)構(gòu)均偏移<1.0 cm者18例，1.0~2.0 cm者36例，>2.0 cm者8例；積血量<50 ml者6例，50~100 ml者47例，>100 ml者9例。

1.2 手術(shù)方法 采用局麻或加基礎(chǔ)麻醉，術(shù)中吸氧及心電監(jiān)護(hù)，根據(jù)CT或MRI選擇血腫最大層面處為鉆顱點(diǎn)（多位于頂結(jié)節(jié)或附近），繞骨孔處設(shè)計(jì)弧形切口4 cm，切口與骨孔錯(cuò)開?；紓?cè)肩下及髖部墊枕，軀體向健側(cè)傾斜45°，使顱骨鉆孔處位于最高點(diǎn)，減少頸部扭曲。全層切開頭皮及骨膜，剝離顯露顱骨，乳突牽開器撐開，骨鉆鉆孔，骨板較厚者可適當(dāng)咬除少許外板，方便置管沖洗。雙極電灼硬腦膜后，先切開2 mm微孔，緩慢放出不凝血，噴射現(xiàn)象停止后“十”字切開硬膜，并電凝皺縮到骨孔邊沿。繼之用8~12號(hào)柔軟導(dǎo)尿管放入血腫腔內(nèi)，當(dāng)導(dǎo)尿管到達(dá)血腫邊沿時(shí)，能感覺到輕微的阻力，此時(shí)稍微退后一點(diǎn)，以免捅破血腫包膜，從各個(gè)方向進(jìn)行生理鹽水沖洗，水清后換方向，最后于血腫腔內(nèi)前下方（額部）留置12號(hào)導(dǎo)尿管，引流管前端剪側(cè)孔2~3個(gè)，自然放入血腫腔2~4 cm，從切口后方另戳孔引出固定。血腫腔內(nèi)注水排氣后，明膠海綿封閉骨孔，分層縫合頭皮切口。引流管接無菌密閉引流袋。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后去枕平臥，頭盡量偏患側(cè)，也可取頭低足高位。每天靜脈補(bǔ)充生理鹽水1500 ml以上，以促進(jìn)腦組織膨脹，但需注意心功能情況，鼓勵(lì)患者多飲水，不用脫水劑。術(shù)后第2天復(fù)查頭顱CT，個(gè)別積血仍較多者，可予生理鹽水5 ml+尿激酶2~4萬U灌注協(xié)助治療。待顱內(nèi)中線移位恢復(fù)，血腫腔顯示薄層低密度影，引流量不多，即可拔除引流管。一般術(shù)后2~5 d拔管。術(shù)后1~3個(gè)月復(fù)查頭顱CT，了解有無血腫復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

62例術(shù)后均明顯好轉(zhuǎn)或痊愈。術(shù)后早期少量顱內(nèi)積氣（<10 ml）共17例（27.4%），均無明顯占位效應(yīng)，無張力性氣顱發(fā)生。4例術(shù)后第2天頭顱CT提示積血仍較多，予生理鹽水5 ml+尿激酶2~4萬U行血腫腔內(nèi)灌注后夾管，1~2 h后放開，共應(yīng)用1~3次，均獲痊愈。1例術(shù)后1個(gè)月癥狀又復(fù)出現(xiàn)，頭顱CT提示復(fù)發(fā)，改行開顱血腫包膜切除后痊愈。本組中無導(dǎo)管誤入腦實(shí)質(zhì)病例，無術(shù)后腦脊液漏，無繼發(fā)顱內(nèi)感染及切口預(yù)后不良等。格拉斯哥治療結(jié)果分級（GOS）良好60例，中殘2例。

3 討論

3.1 慢性硬膜下血腫手術(shù)的有關(guān)認(rèn)識(shí) 慢性硬膜下血腫系屬外傷后3周以上始出現(xiàn)癥狀，位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，具有包膜的血腫，多因大腦皮質(zhì)凸面匯入上矢狀竇的橋靜脈破裂出血而致。雖有自行吸收而愈或非手術(shù)治療成功的例子，但療程長，大部分不易成功。目前一般采用手術(shù)治療。手術(shù)方式有兩種，即開顱血腫包膜切除和鉆孔沖洗引流術(shù)。前者一般用于包膜堅(jiān)厚或已有鈣化、少數(shù)分隔型慢性硬膜下血腫及鉆孔引流失敗的患者，臨床上少采用。絕大部分患者經(jīng)鉆孔沖洗引流可治愈。部分作者采用額、頂部分別鉆孔沖洗引流法，而目前多數(shù)認(rèn)為，單孔或雙孔沖洗引流療效無明顯差別。

3.2 鉆孔引流手術(shù)并發(fā)癥分析 慢性硬膜下血腫首選治療方法是鉆孔引流，療效滿意，但術(shù)后常見并發(fā)癥有術(shù)后血腫復(fù)發(fā)、顱內(nèi)積氣、腦挫裂傷、硬膜外血腫、腦脊液漏、癲癇等[1-4]。術(shù)后血腫復(fù)發(fā)率約3.7%~38%，常見復(fù)發(fā)原因有老年患者腦萎縮、術(shù)后腦膨起困難、血腫包膜較厚、血腫腔內(nèi)有血凝塊未能徹底清除、新鮮出血等[5]。術(shù)后顱內(nèi)積氣的發(fā)生率約為80%[6]，其原因是空氣進(jìn)入血腫腔，部分可產(chǎn)生張力性氣顱，故手術(shù)中應(yīng)盡量減少空氣進(jìn)入，術(shù)畢需注水排空顱內(nèi)空氣，圍手術(shù)期需注意各個(gè)可能導(dǎo)致空氣進(jìn)入顱內(nèi)的環(huán)節(jié)，并盡快使受壓、萎縮的腦組織復(fù)張，以減少氣顱。腦挫裂傷原因主要是術(shù)中置管盲目、手法錯(cuò)誤、沖洗管偏硬導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)損傷，或因生理鹽水沖洗血腫腔時(shí)過快過猛引起損傷[7]。腦脊液漏多發(fā)生在術(shù)中有蛛網(wǎng)膜損傷，同時(shí)切口縫合不嚴(yán)密時(shí)，常見于引流管直接從切口內(nèi)引出。

3.3 鉆孔引流手術(shù)的注意事項(xiàng)及治療體會(huì) 慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)已經(jīng)是較為成熟的術(shù)式，手術(shù)操作簡單，但許多細(xì)節(jié)問題可能影響患者預(yù)后。臨床實(shí)踐中，作者的體會(huì)主要有：（1）鉆孔的位置應(yīng)考慮術(shù)后患者的體位，在血腫腔的后極鉆孔有利于引流血腫；術(shù)中將顱骨鉆孔處置于最高點(diǎn)，有利于手術(shù)結(jié)束時(shí)注水排氣，減少術(shù)后氣顱發(fā)生；患側(cè)肩下及髖部墊枕，使軀體傾斜45°，可以減少頸部扭曲，增加患者舒適性。（2）鉆顱時(shí)，鉆頭呈錐形旋轉(zhuǎn)，可以擴(kuò)大外板孔徑，使骨緣呈斜面，置管時(shí)夾角減小，使引流管盡可能貼近硬膜插入，降低導(dǎo)管誤入腦組織的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后骨緣也不影響引流。（3）骨臘止血時(shí)注意避免引起硬腦膜剝離，硬膜外止血應(yīng)確切。（4）作者早期“+”字切開硬腦膜時(shí)，切口多較小，僅約引流管管徑大小，然后在暗紅色硬膜下陳血涌出的瞬間迅速置入沖洗導(dǎo)管，認(rèn)為可以減少氣顱發(fā)生，但這種做法盲目性較大，容易出現(xiàn)導(dǎo)管誤入腦實(shí)質(zhì)或術(shù)區(qū)血管損傷，增加術(shù)后血腫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，現(xiàn)多采用先“+”字小口切開硬膜，待噴血結(jié)束后，擴(kuò)大硬膜切口，電凝皺縮硬膜緣達(dá)骨孔邊緣，再從容置入沖洗管，行血腫腔內(nèi)各個(gè)方向沖洗。這種做法，可以避免慢性硬膜下血腫釋放過快產(chǎn)生不良反應(yīng)，而且硬膜緣止血更確切，置管時(shí)更從容，置管角度更小，可以感知血腫腔內(nèi)的分隔，生理鹽水沖洗血腫腔時(shí)，因部分液體可經(jīng)管周流出，可以減少血腫腔內(nèi)沖洗壓力，減少腦組織損傷，而且明顯縮短沖洗用時(shí)。筆者認(rèn)為，雖然硬膜切口較大，但骨孔位于最高位，手術(shù)結(jié)束時(shí)注水可以基本排空顱內(nèi)積氣。（5）沖洗液轉(zhuǎn)清后，引流管頭端置放于額部，有利于術(shù)后硬膜下氣體排出；關(guān)顱前應(yīng)用生理鹽水填充殘腔，將空氣排出后，外接封閉引流袋。（6）采用弧形切口、切口與骨孔錯(cuò)開，引流管另孔引出固定，可以達(dá)到嚴(yán)密縫合切口，防止氣顱形成進(jìn)而影響腦組織復(fù)位，并可減少術(shù)后切口漏、切口感染和愈合不良的發(fā)生率。（7）若術(shù)后早期復(fù)查頭顱CT發(fā)現(xiàn)個(gè)別殘存較多血腫時(shí)，可予“尿激酶”沖洗血腫腔，將殘留血腫、纖維蛋白分解產(chǎn)物及纖溶物質(zhì)等徹底清除，能促進(jìn)患者康復(fù)。（8）慢性硬膜下血腫好發(fā)于老年人，手術(shù)成功的關(guān)鍵是血腫清除后腦組織復(fù)位情況。但因老年人腦萎縮，加之血腫壓迫時(shí)間較長，盡管鉆孔引流排放出陳舊積血（水），腦組織仍常膨起困難，復(fù)位不良，或因空氣置換了血腫，包膜不能塌閉，致血腫腔頑固性積液或積血。此時(shí)應(yīng)適當(dāng)延長放置引流管時(shí)間，一般2~3 d，長者可達(dá)一周，同時(shí)患者取頭低足高位，頭偏向患側(cè)，術(shù)后盡量不用脫水劑，加強(qiáng)補(bǔ)液，多補(bǔ)充生理鹽水，每日2000 ml以上，促使腦膨起，閉合血腫腔[8]。

總之，鉆孔引流手術(shù)是慢性硬膜下血腫安全、有效的治療方法。但需注意手術(shù)細(xì)節(jié)及圍手術(shù)期處理，以減少并發(fā)癥，提高療效。

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Complications of Chronic Subdural Hematoma Drilling Drainage Surgery and Experience Analysis

XIAO De-yong，ZHENG Guangshun，LUAN Xiao-zu，et al.

Objective:To explore the complication and its avoiding in chronic subdural hematoma drilling drainage surgery. Method:The clinical data of 62 unilateral cases by drilling drainage treatment were retrospective analysis， excluding the bilateral ones.Result:All cases were significantly improved or cured， with a small amount of pneumocephalus（<10 ml） in 17 cases （27.4%，none tension pneumocephalus），4 cases of early postoperative hematoma which recovered after the “urokinase” reperfusion， and one recurrent case cured by hematoma capsule resection in one month after surgery.None catheter strayed into the brain parenchyma，no postoperative cerebrospinal fluid leakage，and no secondary intracranial infection and poor prognosis of incision.Conclusion:The drilling drainage surgery in chronic subdural hematoma is safe，effective，which complication and efficacy can be improved by taking attention to the surgical details and perioperative management.

Chronic subdural hematoma； Drilling drainage surgery； Complication

Xiamen No.2 Hospital，Xiamen 361021，China

Medical Innovation of China，2012，9（34）:124-125

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.34.082

①福建省廈門市第二醫(yī)院 福建 廈門 361021

欒曉祖

2012-10-18） （本文編輯：連勝利）