鐘紅英 謝曄玲

腹腔鏡治療慢性盆腔痛60例臨床分析

鐘紅英①謝曄玲②

目的：探討腹腔鏡在診治慢性盆腔痛（CPP）疾病中的價值及應(yīng)用前景。方法：對2008年5月-2011年4月收治的60例經(jīng)保守治療無效的CPP患者進(jìn)行腹腔鏡檢查及治療，并隨訪治療效果。結(jié)果：60例CPP患者中，術(shù)前B超發(fā)現(xiàn)有病變者30例，均經(jīng)腹腔鏡證實(shí)為病變者；B超未發(fā)現(xiàn)異常但腹腔鏡下證實(shí)有病理改變者29例。腹腔鏡總檢出率為98.3%，與B超相比，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。60例CPP中26例為子宮內(nèi)膜異位癥，16例盆腔粘連，10例慢性盆腔炎，4例盆腔瘀血綜合征，3例子宮肌瘤，1例無明顯盆腔病變。術(shù)后隨訪1年，痊愈40例，顯效17例，好轉(zhuǎn)3例。結(jié)論：腹腔鏡診治CPP在臨床上有其他實(shí)驗(yàn)室檢查及婦科檢查不能替代的優(yōu)勢，檢查的同時可以治療，在CPP的診治上有廣闊的臨床前景。

慢性盆腔痛（CPP）； 腹腔鏡； 子宮內(nèi)膜異位癥（EMT）

慢性盆腔痛（Chronic pelvic pain， CPP）是指非周期性的疼痛持續(xù)6個月或更長時間。位置為盆腔臍下前腹壁或腰骶部或臀部，可引起不同程度功能障礙[1]，是育齡婦女的常見病。據(jù)國外報(bào)道，大約十分之一的婦科門診患者是以CPP為主要癥狀就醫(yī)[2]，而在我國，隨著自我保健意識的增強(qiáng)，每天婦科門診上因CPP而就診的占門診量的20%~30%，并逐年上升。不明原因的下腹疼痛，經(jīng)B超檢查往往無明顯器質(zhì)病變，經(jīng)抗炎或中醫(yī)藥理療仍反復(fù)發(fā)作，效果不佳，嚴(yán)重影響婦女的生活質(zhì)量，甚至可導(dǎo)致人精神方面異常，如抑郁和焦慮。最新的一項(xiàng)來自巴西的結(jié)果顯示，104例有CPP的婦女，其抑郁和焦慮高達(dá)86.5%和87.5%[3]。所以行之有效的治療CPP的方法迫在眉睫。如今腹腔鏡逐步應(yīng)用于CPP的診治以后，相關(guān)報(bào)道CPP的診治率明顯提高。本文對2008年5月-2011年4月共60例經(jīng)腹腔鏡診治的CPP患者進(jìn)行回顧性臨床分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取常州二院2008年5月-2011年4月共60例CPP患者，所有病例均經(jīng)抗炎、中藥、理療等保守治療無效，反復(fù)發(fā)作。患者年齡20~60歲，其中30~40歲者36例，占60%，宮腔操作史1~2次者48例，占80%，3次以上者7例，未生育者18例，順產(chǎn)19例，剖宮產(chǎn)23例，病程時間1~2年22例，2~3年20例，>3年18例，輕、中、重度疼痛者分別為7例、20例、30例，其中疼痛程度分度分為輕、中、重三度，輕度指疼痛不影響日常生活及工作；中度指因疼痛需休息，影響日常生活和工作；重度疼痛除需休息外，不能忍受還需應(yīng)用藥物止痛[4]。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用日本產(chǎn)Olympus內(nèi)窺鏡及電視攝像監(jiān)視系統(tǒng)，在月經(jīng)干凈第3~7天進(jìn)行，全麻，有生育要求者同時行輸卵管通液、了解輸卵管通暢情況以及宮腔鏡檢查了解宮腔情況?；颊呗樽頋M意后，膀胱截石位、常規(guī)消毒鋪單，助手留置導(dǎo)尿，Veress針穿刺臍孔，充入二氧化碳?xì)怏w至腹內(nèi)壓達(dá)到14 mm Hg， 10 mm trocar穿刺臍孔，置入0度腹腔鏡，順序觀察腹腔各臟器，宮腹腔鏡聯(lián)合治療者先行宮腔鏡檢查，再輸卵管通液，最后行腹腔鏡治療，術(shù)中充分沖洗盆腹腔，創(chuàng)面涂幾丁糖防粘連，子宮直腸凹常規(guī)放置腹腔引流管一根，排氣，撤除器械待患者蘇醒，安返病房。

1.3 腹腔鏡下診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）慢性盆腔炎：輸卵管慢性充血，增粗，梗阻，積液，傘端閉鎖，扭曲與周圍粘連，子宮漿膜充血，活動受限，直腸窩有大量滲液和粘連。（2）子宮內(nèi)膜異位癥（EMT）：術(shù)中取活檢確診。（3）盆腔靜脈淤血癥（PCS）：輸卵管系膜擴(kuò)張、增粗、闊韌帶和主韌帶內(nèi)靜脈怒張迂曲，可見靜脈瘤樣改變。（4）盆腔粘連：盆腔、腹腔臟器之間或與盆壁之間形成膜狀粘連或粘連帶。（5）正常盆腔：盆腔未見病變[5]。其中EMT表現(xiàn)主要有盆腔腹膜充血，腹膜窗樣結(jié)構(gòu)篩孔樣改變，白色斑塊、出血病灶火焰狀或紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，腹膜瘢痕形成，黃色或棕褐色病灶形成，盆腔廣泛粘連，巧克力囊腫形成，嚴(yán)重者子宮直腸凹完全封閉，不典型者可通過熱色試驗(yàn)（HCT）協(xié)助診斷[6]。

1.4 腹腔鏡下手術(shù)方法 （1）EMT：鏡下行粘連松解，異位灶電凝，巧克力囊腫剝除等，術(shù)后加用諾雷德三個周期。（2）慢性盆腔炎：鏡下行粘連松解，輸卵管積水傘端造口解除梗阻或切除。（3）盆腔粘連：鏡下行粘連松解，創(chuàng)面涂幾丁糖或生物蛋白膠。本文中行盆腔粘連分離術(shù)20例，內(nèi)異灶電凝29例，內(nèi)膜囊腫剝除術(shù)25例，輸卵管通液術(shù)9例，宮腔鏡檢查12例，骶韌帶結(jié)節(jié)切除術(shù)3例，子宮全切2例，輸卵管切除術(shù)3例，肌瘤挖除術(shù)5例。

1.5 手術(shù)要點(diǎn) （1）分離盆腔粘連，恢復(fù)解剖，動作要輕柔，適當(dāng)止血和術(shù)后應(yīng)用防粘連制劑如幾丁糖均有助于減少再次粘連。（2）巧克力囊腫應(yīng)盡量吸盡囊內(nèi)液，將囊內(nèi)壁完整剝除，盡量保護(hù)正常卵巢組織。（3）異位灶深部浸潤（DIE）處理較困難。術(shù)中常因致密粘連易損傷重要臟器，故術(shù)中應(yīng)小心分離粘連，60例均取活檢證實(shí)，其中56例與臨床診斷相符，4例不符。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：經(jīng)腹腔鏡治療后疼痛完全緩解，癥狀消失；顯效：癥狀明顯緩解，不影響工作和生活；好轉(zhuǎn)：癥狀略改善或復(fù)發(fā)者。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用PEMS 3.1對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料采用字檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

60例CPP患者術(shù)前B超發(fā)現(xiàn)有病變者30例，均經(jīng)腹腔鏡證實(shí)盆腔病變，B超未發(fā)現(xiàn)異常但腹腔鏡下證實(shí)有病理改變者29例，腹腔鏡總檢出率為98.3%，與B超相比，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），60例CPP中26例為EMT，16例慢性盆腔炎，4例PCS，3例子宮肌瘤，1例無明顯盆腔病變，術(shù)后隨訪1年，痊愈40例，顯效17例，好轉(zhuǎn)3例。

3 討論

3.1 CPP疼痛機(jī)制探討 CPP疼痛因素很多，有前列腺素增高因素，有血液刺激腹膜原因，還有因子宮收縮肌纖維牽拉等，而痛經(jīng)性交痛與子宮直腸凹封閉及骶韌帶結(jié)節(jié)、陰道直腸膈結(jié)節(jié)相關(guān)[7]。

3.2 CPP病因 （1）內(nèi)異癥（EMT）；（2）盆腔粘連性疾病；（3）慢性盆腔炎；（4）盆腔瘀血綜合癥（PCS）；（5）子宮腺肌??；（6）殘余卵巢綜合征；（7）胃腸道疾病，如易激惹性腸??；（8）骨骼肌肉系統(tǒng)疾?。唬?）神經(jīng)系統(tǒng)疾病和心理疾病等。其中內(nèi)異癥和慢性盆腔炎最常見。本文中EMT導(dǎo)致CPP占43.3%，其中EMT患者70%~80%有不同程度盆腔疼痛，與病變程度不完全平行。痛經(jīng)呈繼發(fā)性漸進(jìn)性加重，性交痛，月經(jīng)異常，盆腔包塊及深部浸潤型EMT（即DIE），包括宮骶韌帶，陰道穹窿，陰道直腸窩浸潤等。本文中有3例子宮直腸窩完全封閉者，均為重度EMT，手術(shù)時間亦超過2 h，因EMT導(dǎo)致不育者占5%，本文中不孕癥患者占18例，均為EMT患者，其中5例B超提示附件混合性包塊，13例無異常，術(shù)后均予注射諾雷德3個周期（28 d為1周期）治療，隨訪其術(shù)后妊娠率為9例，占50%，故對B超無異常的未育的CPP患者宜早日行腹腔鏡檢查，及早發(fā)現(xiàn)病變，及早治療，提高受孕率。盆腔炎性疾?。≒ID）若未能得到及時正確的治療，則可由于盆腔粘連，輸卵管阻塞，導(dǎo)致慢性盆腔痛等PID后遺癥，嚴(yán)重影響婦女健康[8]，目前因過早婚前性生活，不注意避孕，使得門診上流產(chǎn)的人群人數(shù)越來越多，年齡越來越輕，而流產(chǎn)、產(chǎn)后細(xì)菌感染可通過逆行感染，淋巴和血液播散，導(dǎo)致盆腔炎癥。本文60例CPP中有流產(chǎn)史者45例，其中最多流產(chǎn)8次的患者1例，3次以上流產(chǎn)史者7例，無流產(chǎn)史者15例，兩者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。

3.3 盆腔粘連也是導(dǎo)致CPP的常見原因之一，任何腹部手術(shù)或盆腔手術(shù)史都可增加盆腔粘連的概率，特別是在有感染，出血或大面積腹腔受累時，腹腔鏡下盆腔粘連的診斷標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ級：粘連面積<25%。Ⅱ級：粘連面積25%~50%。Ⅲ級：粘連面積>50%[9]。其中膜性粘連與疼痛最相關(guān)，本文中與腹膜有關(guān)的粘連與疼痛成正相關(guān)。

3.4 產(chǎn)科病史與CPP有關(guān) 妊娠和分娩對神經(jīng)肌肉是有創(chuàng)傷的，與恥骨聯(lián)合及骶尾關(guān)節(jié)痛，盆底肌肉筋膜炎疼痛綜合癥有關(guān)，即使手術(shù)多年以后，剖宮產(chǎn)所致的髂腹股溝和髂腹下神經(jīng)損傷還可引起下腹痛[1]。本文剖宮產(chǎn)23例，目前隨著社會因素剖宮產(chǎn)率的增加，日后CPP的患者將呈逐年上升的趨勢，故產(chǎn)科門診要將剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期后遺癥加強(qiáng)宣教，以降低剖宮產(chǎn)率，這也是婦產(chǎn)科醫(yī)生的責(zé)任。

3.5 盆腔靜脈瘀血綜合癥（PCS） 因瓣膜功能不全而逆流的血液造成了卵巢或盆腔靜脈充血迂曲，產(chǎn)生慢性盆腔痛，下墜感，稱為PCS。本文中有4例不典型PCS。

3.6 疼痛是患者個人的主觀感覺，疼痛程度與疾病并不一定呈正相關(guān)。身體、情緒與CPP之間有很強(qiáng)的關(guān)系，抑郁可引起CPP，所以對盆腔未發(fā)現(xiàn)病變的CPP患者，術(shù)后對患者給予心理安慰和暗示，有利于癥狀緩解[10]。

3.7 隨訪 本文60例CPP患者經(jīng)腹腔鏡檢查及治療，術(shù)后隨訪1年，痊愈40例，顯效17例，好轉(zhuǎn)3例，不孕癥患者術(shù)后妊娠率50%，術(shù)后患者的生活質(zhì)量明顯提高，給很多家庭帶來了希望和信心。

綜上所述，腹腔鏡診斷和治療CPP有其他實(shí)驗(yàn)室檢查及婦科檢查所不能替代的優(yōu)勢，腹腔鏡的放大作用，可以使微小病灶得以早發(fā)現(xiàn)，早治療，且最大限度減少術(shù)后再發(fā)盆腔粘連的幾率，手術(shù)時間短，出血少，5~7 d可出院，恢復(fù)快，并發(fā)癥低，在CPP的診治上有廣闊的臨床前景。

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10.3969/j.issn.1674-4985.2012.34.081

①江蘇省常州市橫山橋醫(yī)院 江蘇 常州 213000

②江蘇省常州市第二人民醫(yī)院

鐘紅英

2012-07-23） （本文編輯：車艷）