李云龍 李愛民 殷杰 黃大偉 陳震 顏士衛(wèi)

血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤148例報(bào)告

李云龍①李愛民②殷杰①黃大偉①陳震②顏士衛(wèi)②

目的：總結(jié)血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的經(jīng)驗(yàn)，重點(diǎn)討論手術(shù)技巧、并發(fā)癥及阻止方法。方法：148例患者中的159個(gè)動(dòng)脈瘤用可脫彈簧圈進(jìn)行栓塞。34例用GDC，31例用DCS，83例用EDC。結(jié)果：在159個(gè)動(dòng)脈瘤中，131個(gè)動(dòng)脈瘤100%閉塞，23個(gè)90%～95%閉塞，5個(gè)80%閉塞。在148例患者中，9例患者發(fā)生手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，5例彈簧圈脫到載瘤動(dòng)脈，6例術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂，5例有嚴(yán)重的血管痙攣，3例死于并發(fā)癥。結(jié)論：血管內(nèi)栓塞顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是一個(gè)安全、有效、創(chuàng)傷最小的方法。精湛的栓塞技術(shù)對(duì)改善治療效果和降低并發(fā)癥的發(fā)生起關(guān)鍵作用。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤； 栓塞治療； 并發(fā)癥

血管內(nèi)栓塞治療與手術(shù)夾閉相比具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。自從可脫彈簧圈（GDC）在臨床適用以來，血管內(nèi)介入治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤已經(jīng)很普遍。從2000年12月-2011年2月，收集筆者所在醫(yī)院采用彈簧圈栓塞的148例患者的159個(gè)動(dòng)脈瘤，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男83例，其中1個(gè)動(dòng)脈瘤76例，2個(gè)動(dòng)脈瘤7例。女65例，1個(gè)動(dòng)脈瘤61例，2個(gè)動(dòng)脈瘤4例。年齡10～76歲，平均49.3歲。所有患者都通過CT和DSA來診斷。DSA示1個(gè)動(dòng)脈瘤137例，2個(gè)動(dòng)脈瘤11例。動(dòng)脈瘤的位置：后交通動(dòng)脈71個(gè)，前交通動(dòng)脈54個(gè)，大腦中動(dòng)脈13個(gè)，眼動(dòng)脈7個(gè)，頸動(dòng)脈海綿竇段1個(gè)，頸動(dòng)脈鞍段3個(gè)，大腦前動(dòng)脈2個(gè)，大腦后動(dòng)脈1個(gè)，基底動(dòng)脈分叉處1個(gè)，椎動(dòng)脈1個(gè)，椎動(dòng)脈夾層3個(gè)，大腦后動(dòng)脈夾層1個(gè)，頸動(dòng)脈創(chuàng)傷性假動(dòng)脈瘤1個(gè)。動(dòng)脈瘤大?。篸<0.5 cm 10個(gè)，0.5～1.0 cm 112個(gè)，1.0～1.5 cm 14個(gè)，d>1.5 cm 5個(gè)，寬頸動(dòng)脈瘤18個(gè)。148例患者中134例是因?yàn)镾AH而入院的，根據(jù)Hunt和Hess分級(jí)134例患者的結(jié)果如下：0或1級(jí)104例（76%），2級(jí)19例（17%），3級(jí)11例（7%），分級(jí)在4或5級(jí)的患者不進(jìn)行血管內(nèi)栓塞。而其余的14例患者是因?yàn)榻?jīng)常出現(xiàn)頭痛癥狀進(jìn)行DSA檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)的。

1.2 手術(shù)前預(yù)處理 靜脈內(nèi)輸注尼莫地平（2～4 mg/h）1～3 d。對(duì)高血壓患者進(jìn)行血壓控制。緊張和興奮的患者給予鎮(zhèn)靜劑。1.3 方法 患者經(jīng)腦血管造影確認(rèn)為動(dòng)脈瘤后給予全麻、氣管插管、全身肝素化均采用可脫微彈簧圈行動(dòng)脈瘤囊內(nèi)栓塞，經(jīng)造影明確動(dòng)脈瘤的部位形態(tài)大小及瘤體頸比，瘤頸與載瘤動(dòng)脈最佳角度，在路圖引導(dǎo)下進(jìn)行治療，術(shù)中尼膜同靜點(diǎn)預(yù)防血管痙攣。

1.4 手術(shù)后處理 所有的患者給予高血壓、高血容量、血液稀釋處理和尼莫地平。對(duì)于嚴(yán)重蛛網(wǎng)膜下腔出血或腦室內(nèi)出血的患者需要進(jìn)行腰椎穿刺并引流3～7 d。腦室內(nèi)出血伴有意識(shí)障礙的患者需要進(jìn)行手術(shù)后腦室引流。術(shù)后血管痙攣、腦缺血癥狀、或球囊瘤頸再塑形技術(shù)的患者抗凝劑時(shí)間要適當(dāng)?shù)难娱L，口服阿司匹林片3個(gè)月。

2 結(jié)果

在159個(gè)動(dòng)脈瘤中，131個(gè)動(dòng)脈瘤100%閉塞，23個(gè)90%～95%閉塞，5個(gè)80%閉塞。148例患者中145例被治愈。3例死亡的患者全是急診手術(shù)的，其中1例死于嚴(yán)重的SAH引起胃腸出血后導(dǎo)致多器官功能障礙，另2例是由于手術(shù)后2周動(dòng)脈瘤的再出血。9例患者發(fā)生手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥。6例發(fā)生術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂，5例有嚴(yán)重的腦血管痙攣。5例患者有小彈簧圈的移位，其中包括2例已經(jīng)抗凝治療3個(gè)月的患者，其彈簧圈移位不明顯，隨訪顯示沒有癥狀。

3 討論

隨著栓塞材料和技術(shù)的發(fā)展，血管內(nèi)彈簧圈栓塞越來越多的用于治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤。血管內(nèi)彈簧圈栓塞能導(dǎo)致患者一年內(nèi)死亡的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低23.9%，風(fēng)險(xiǎn)完全降低7.4%[1-2]?？傮w的動(dòng)脈瘤栓塞的并發(fā)癥發(fā)生率約10%，永久的并發(fā)癥發(fā)生率3%～5%，主要是顱內(nèi)動(dòng)脈阻塞，術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂，動(dòng)脈瘤再出血，穿刺點(diǎn)出血，彈簧圈移位，血管痙攣[3]。在動(dòng)脈瘤引起的SAH患者中腦血管痙攣是最常見的并發(fā)癥之一。腦血管造影顯示2/3的SAH患者有腦血管痙攣的表現(xiàn)，1/3患者完全恢復(fù)，1/3有持久的神經(jīng)功能障礙，1/3死于頑固的腦血管痙攣[1]。因此，發(fā)生SAH的動(dòng)脈瘤患者應(yīng)該盡早給予抗血管痙攣藥物治療。在本次研究中，手術(shù)前處理明顯降低腦血管痙攣的程度，但仍然有7例患者有嚴(yán)重的腦血管痙攣；腦血管造影揭示血流阻斷在緊急溶栓和抗痙攣治療后有所緩解。人們普遍認(rèn)為手術(shù)中血管痙攣的起因如下：（1）指引導(dǎo)管，微導(dǎo)管和指引導(dǎo)絲對(duì)血管壁的刺激效應(yīng)。因此應(yīng)該將這種刺激效應(yīng)降到最低。（2）過度使用高滲對(duì)比劑對(duì)血管壁會(huì)有某種刺激作用，這可能進(jìn)一步加劇腦血管痙攣甚至血管閉塞。因此提倡使用等滲對(duì)比劑[4-5]。

手術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂是最嚴(yán)重的并發(fā)癥。原因包括管壁緊張，血壓增加和微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲伸入瘤腔過多。通常的要求是微導(dǎo)管的末端應(yīng)在動(dòng)脈瘤腔的外1/3[4-6]。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，外科醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)動(dòng)脈瘤和載瘤動(dòng)脈的角度調(diào)整微導(dǎo)管的末端。適時(shí)地根據(jù)阻力來調(diào)整用力是阻止動(dòng)脈瘤破裂的一個(gè)有效的方式。在筆者的研究中，6例患者發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂，在手術(shù)中血壓突然增加，腦血管造影揭示對(duì)比劑泄漏。2例是由于微導(dǎo)管塑形差，2例是由于放置動(dòng)脈瘤時(shí)用力過猛。彈簧圈填充時(shí)多角度的觀察有助于阻止彈簧圈穿透動(dòng)脈瘤腔。

手術(shù)中微彈簧圈移位是一個(gè)常見的、危險(xiǎn)的并發(fā)癥，包括微彈簧圈移位到蛛網(wǎng)膜下腔和載瘤動(dòng)脈。前者（與動(dòng)脈瘤破裂有關(guān)）能夠?qū)е耂AH，有生命危險(xiǎn)；后者能夠?qū)е逻h(yuǎn)處動(dòng)脈閉塞引起神經(jīng)功能障礙，也有生命危險(xiǎn)[7-8]。選擇合適直徑和長度的彈簧圈和栓塞技術(shù)對(duì)阻止彈簧圈移位是很關(guān)鍵的。本研究中有5例患者的彈簧圈移位到載瘤動(dòng)脈中，其中2例是由于彈簧圈太大而突出到載瘤動(dòng)脈中；另3例患者是由于瘤頸較寬和第一個(gè)彈簧圈較小。血管內(nèi)栓塞治療的固有優(yōu)點(diǎn)就是創(chuàng)傷小，但對(duì)于形狀復(fù)雜或?qū)掝i的動(dòng)脈瘤來說仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)。

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10.3969/j.issn.1674-4985.2012.34.019

①徐州醫(yī)學(xué)院 江蘇 徐州 221000

②江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院

李愛民

2012-07-31） （本文編輯：李靜）