朱巧靈

1 病例介紹

患者，男，40歲，因“腹、臀車禍傷5 h”入院。查體:神清，痛苦貌，頸軟，胸廓正常。腹肌略緊張，腸鳴音減弱，骨盆擠壓痛(+)，左髂骨可及骨擦感。外科診斷:(1)腹部閉合傷，肝脾破例?(2)骨盆骨折。入院后常規(guī)B超腹部探查:肝臟形態(tài)、輪廓無異常。脾臟因上腹脹氣僅顯示小部分，其內(nèi)側(cè)見20 mm×17 mm不規(guī)則無回聲區(qū)，左中上腹見局限性不均勻低回聲區(qū)，范圍約75 mm×55 mm，界尚清。提示:(1)脾臟顯示不完整，內(nèi)側(cè)積血?(2)左中上腹局限性低回聲區(qū)(多考慮腹膜后血腫)。于凌晨0時(shí)許患者訴胸痛胸悶，呼吸困難。查體:左側(cè)胸廓叩診濁音，呼吸音減弱，再次急診B超探查胸腔:左側(cè)胸前內(nèi)見范圍約100 mm×88 mm弱強(qiáng)回聲團(tuán)塊，界清晰，內(nèi)部回聲類似肝脾。超聲印象:左側(cè)胸腔內(nèi)異常團(tuán)塊?？紤]:(1)脾臟疝入胸腔?(2)不排除其他異常情況。隨后急診胸腔CT證實(shí):(1)膈疝;(2)肺不張;(3)肋骨骨折。立即手術(shù)，術(shù)中見:胃、脾臟經(jīng)左側(cè)膈腳裂口突入左側(cè)胸腔，還納后修補(bǔ)膈肌裂口。

2 討論

外傷性膈疝是外科少見急癥，在外傷發(fā)生率為3%～5%［1］，外傷性膈疝多發(fā)生在機(jī)體遭受嚴(yán)重暴力損傷的人群中，多見于車禍。膈肌破例本身缺乏典型征象，受傷早期往往因不能及時(shí)診斷而延誤治療，死亡率較高。一般認(rèn)為，吸氣是正壓的腹腔和負(fù)壓的胸腔形成的壓力差導(dǎo)致膈肌破裂，腹腔內(nèi)臟器經(jīng)裂口疝入胸腔，縱隔向健側(cè)移位，引起呼吸和循環(huán)障礙，疝入物可以是大網(wǎng)膜、肝、腸，但最常見的是胃、脾和橫結(jié)腸。右側(cè)膈肌破裂很少見，可能是由于肝臟的緩沖作用。

胸片是術(shù)前診斷膈疝的首要方法，其主要特征為:(1)患側(cè)膈肌抬高，典型表現(xiàn)為弓型影像，其實(shí)是腹腔臟器疝入胸腔的表現(xiàn);(2)膈肌水平上出現(xiàn)新異影像，如氣泡或致密影;(3)心臟縱隔向健側(cè)移位;(4)弓形影像常伴有盤狀肺不張，患側(cè)胸腔出現(xiàn)液平面。大多術(shù)前可獲得典型表現(xiàn)。而超聲等輔助檢查對(duì)外傷性膈疝診斷也有一定幫助［2］。但大多患者因傷情嚴(yán)重不易搬動(dòng)，檢查需等患者全身情況穩(wěn)定后才能進(jìn)行，便攜式超聲診斷儀因其靈活快捷、費(fèi)用低廉，能減少危重患者搬動(dòng)，多年來一直作為筆者所在醫(yī)院外科閉合傷的首先篩查手段。本例外傷性膈疝為筆者超聲診斷過程中的首例，雖不能確診，但可以給臨床醫(yī)生提供有價(jià)值的參考意見。

［1］戴建國(guó)，李國(guó)仁．創(chuàng)傷性膈肌破裂［J］．臨床醫(yī)學(xué)，1998，18(3):23－24．

［2］何庚戎，丘長(zhǎng)友，石德先．膈肌損傷的診治體會(huì)［J］．臨床外科雜志，1999，7(3):157 －158．