劉志華

岳陽市一人民醫(yī)院急診科，湖南岳陽 414000

跟骨骨折主要波及距下關(guān)節(jié)面，是足部常見骨折之一[1]。 如果處理不當(dāng)，可引起嚴(yán)重的足部功能障礙，影響患肢功能及患者的生活質(zhì)量。 2009年1月—2011年12月，該院采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折患者42 例，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組共42 例跟骨骨折患者，其中男32 例，女10 例，年齡21～65 歲，平均35 歲；術(shù)前均經(jīng)X 線側(cè)位片及MDCT 檢查確診。其中Sanders Ⅱ型患者13 例，Ⅲ型19 例，Ⅳ型10 例。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均在硬膜外麻醉下進(jìn)行，取健側(cè)臥位，切口自腓骨后緣與跟腱之間，弧形向下向前至第五跖骨基底部，逐層切開直至骨膜后，將包括腓腸神經(jīng)和腓骨長短肌腱在內(nèi)的外側(cè)全層軟組織翻起，同時(shí)切開跟腓韌帶，以全部暴露跟骨外側(cè)壁前方直至跟骰關(guān)節(jié)以及距下關(guān)節(jié)。 牽引跟骨結(jié)節(jié)處，將向下塌陷的后關(guān)節(jié)面采用骨膜剝離子撬撥挺起進(jìn)行復(fù)位，將骨膜剝離子插入距跟關(guān)節(jié)和內(nèi)側(cè)壁骨折處進(jìn)行撬撥，將內(nèi)側(cè)壁骨折塊進(jìn)行復(fù)位[2]，并采用克氏針臨時(shí)固定。骨缺損者植入自體髂骨。經(jīng)C 臂X 線機(jī)透視復(fù)位滿意后，將長度合適的預(yù)彎鋼板充分貼服于跟骨外側(cè)面，并予螺釘固定。再次經(jīng)C 臂X 線機(jī)透視檢查其復(fù)位及固定滿意后，沖洗創(chuàng)面，切口放置引流，逐層縫合傷口。 術(shù)后常規(guī)使用抗生素5～7 d 以預(yù)防感染，并酌情使用脫水劑治療2～5 d，術(shù)后24 h 開始進(jìn)行足趾及踝關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后48 h 開始主動(dòng)活動(dòng)。 術(shù)后10～12 周進(jìn)行部分負(fù)重活動(dòng)，在骨折愈合良好后進(jìn)行完全負(fù)重活動(dòng)。

1.3 療效定標(biāo)準(zhǔn)

按照Fernandez 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行術(shù)后功能評價(jià)[3]。 優(yōu)：①在日常生活和工作中無疼痛；②距下關(guān)節(jié)活動(dòng)度健側(cè)減少程度<25%；③于傷后6 個(gè)月返回工作；④X 線所示距下關(guān)節(jié)復(fù)位和Bohler 角恢復(fù)。缺少1 條為良，缺少2 條為可，缺少3 條以上為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用PEMS3.1 統(tǒng)計(jì)軟件，百分率的比較采用精確概率法和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

該組患者均骨性愈合，無骨不連及畸形愈合，愈合時(shí)間2.5～4 個(gè)月，平均3 個(gè)月。術(shù)后傷口感染2 例，表淺皮壞死及皮瓣壞死各1 例，均經(jīng)對癥治療后痊愈。 術(shù)后功能評定，優(yōu)29 例，良9 例，可3 例，差1 例，優(yōu)良率90.48%。

3 討論

跟骨骨折中85%～90%以上均為跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，以往采用石膏固定或撬撥復(fù)位均難以取得理想效果。 其原因主要是由于跟骨橫徑的增寬、跟腓間隙的變窄、距下關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)面不平整、距下關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)退行性改變和Bohler 角變小等[4]。 因此跟骨骨折的治療一定要盡可能恢復(fù)Bohler 角， 跟骨的橫徑以及關(guān)節(jié)面的平整，盡可能避免距下關(guān)節(jié)制動(dòng)。

對于跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，必須與其它關(guān)節(jié)內(nèi)骨折一樣，采用開放復(fù)位內(nèi)固定方法。 直視下手術(shù)有利于骨折的準(zhǔn)確復(fù)位；而采用中部結(jié)構(gòu)堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定鋼板，可三維成型，將骨折前后、上下進(jìn)行同時(shí)固定，有利于早期關(guān)節(jié)功能鍛煉，從而避免術(shù)后足部各種并發(fā)癥的發(fā)生。 其手術(shù)切口可采用標(biāo)準(zhǔn)的跟骨外側(cè)“L”形切口[5]。由于鋼板固定的穩(wěn)定性與載距突的螺釘固定密切相關(guān)[6]，因此植入鋼板時(shí)應(yīng)注意螺釘要求固定在內(nèi)側(cè)壁的完整骨塊上，同時(shí)要求至少有1 枚螺釘能很好地拉住載距突并完全固定，中間孔的螺釘可從后關(guān)節(jié)面下方向內(nèi)側(cè)固定到載距突。

跟骨骨折時(shí)往往伴有不同程度的骨折塊的塌陷和壓縮，從而出現(xiàn)骨質(zhì)缺損，并導(dǎo)致發(fā)生骨折塊的再次移位而影響骨折的愈合；此外，塌陷和壓縮處的缺損腔的長時(shí)間滲血也將影響傷口愈合，而給予足量植骨不僅有利于骨折的穩(wěn)定而且也有利于傷口的愈合。 因此，術(shù)中對塌陷或嚴(yán)重的粉碎骨折有必要進(jìn)行人工植骨，以填補(bǔ)因塌陷和壓縮造成的空腔，加強(qiáng)其穩(wěn)定性，減少術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折效果可靠，值得推廣。

[1] 孫明宏，郭慶新.關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折的治療[J].中華臨床醫(yī)學(xué)研究雜志，2006，12（17）：2301-2302.

[2] 魯?shù)稀つ?骨折治療的AO 原則[M].王滿宜，楊慶銘，曾炳芳，等.譯.北京：華夏出版社，2003：583-590.

[3] 耿志勇，伍洪峰，伍朝霞，等.AO 鋼板內(nèi)固定治療骨折[J].中國實(shí)用醫(yī)藥，2006,1（1）：35-36.

[4] 趙波，白左明，紀(jì)斌平.跟骨整復(fù)固定器治療跟骨骨折[J].實(shí)用骨科雜志，2004，10（6）：554-555.

[5] 李山珠，俞光榮，梅炯，等.跟骨骨折圍手術(shù)期的處理[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2003，18(4)：243-245.

[6] 梅炯，俞光榮，朱輝，等.SandersIV 型跟骨骨折的手術(shù)治療[J].中華外科雜志，2008，39(2)：106-108.