鄭元振 陳從其 林忠應 葉烈夫

本文對2011年1-12月本科5例糖尿病并發(fā)梗阻性膿腎患者的臨床資料進約分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者5例，男2例，女3例。年齡53～76歲，平均63.3歲，其中3名患者既往明確有2型糖尿病病史，院外不規(guī)則降血糖治療，血糖控制不理想；其余2名患者雖無糖尿病病史及糖尿病相關臨床表現，但入院監(jiān)測三餐前+晚9時血糖明顯升高，查糖基化血紅蛋白明顯高于正常水平，臨床診斷2型糖尿病。臨床表現：5例患者均出現不同程度的患側腰部疼痛，發(fā)病1～2 d內伴隨畏冷、寒戰(zhàn)、高熱等全身癥狀，體溫38.5 ℃～40 ℃，其中1名患者治療過程中出現血壓下降，脈搏細速，休克前期表現。查體：患側腎區(qū)壓痛、叩擊痛明顯。輔助檢查：外周血常規(guī)提示白細胞總數升高，以中性粒細胞升高為主，生化提示：空腹血糖15.8～24.3 mmol/L，肌酐及尿素氮不同程度升高，尿檢提示WBC陽性4例，酮體均陰性，中段尿細菌培養(yǎng)大腸埃希菌陽性3例，糞腸球菌陽性1例，泌尿系B超提示患側輸尿管中段或上段結石，患腎積水不明顯，腎竇分離1.5～2.8 cm，進一步查泌尿系平片(KUB)或泌尿系CT明確患側輸尿管中上段結石。

1.2 診療經過 5例患者根據典型臨床表現及影像學檢查明確診斷，患側輸尿管中上段結石伴腎積水，予積極抗炎、調控血糖等治療，臨床癥狀無明顯緩解。遂予安排急診輸尿管鏡檢查，術中探查輸尿管中上段結石嵌頓，松動結石，在導絲引導下輸尿管鏡跨過結石，結石上方有大量膿性尿液，經輸尿管鏡抽吸膿液，低壓生理鹽水沖洗腎盂，至腎盂液轉清，導絲引導下順利置入F5輸尿管支架管，結束輸尿管鏡手術探查。術后繼續(xù)積極抗炎、降血糖等治療，置雙J管后術后1周配合體外沖擊波碎石(ESWL)治療或輸尿管鏡超聲氣壓彈道碎石。

2 結果

手術時間30～45 min，平均35 min。術中探查輸尿管中上段結石嵌頓，結石上方有大量膿性尿液，經輸尿管鏡抽吸膿液，低壓生理鹽水沖洗腎盂，至腎盂液轉清，導絲引導下順利置入F5輸尿管支架管，結束輸尿管鏡手術探查。術后繼續(xù)積極抗炎、降血糖等治療，術后第3～4天患者畏冷、高熱癥狀消退，復查血常規(guī)提示白細胞總數進行性下降至正常范圍，置雙J管后術后1周復查尿檢提示白細胞陰性，生化提示肌酐、尿素氮恢復正常，腰痛癥狀明顯緩解。配合ESWL治療或輸尿管鏡超聲氣壓彈道碎石，術后3周隨訪，復查KUB及泌尿系B超提示結石已完全排出，遂予拔除輸尿管支架管。平均住院時間2周。

3 討論

膿腎是腎實質感染所致廣泛化膿性病變，或尿路梗阻后腎盂腎盞積水、感染而形成一個積聚膿液的膿腔，也稱腎積膿。膿腎的臨床表現分為兩類，一為急性發(fā)作型，以寒戰(zhàn)、高熱、嘔吐、全身無力和腰部疼痛為主；一為慢性病程型，患者有長期感染病史，或有上尿路結石病史，反復發(fā)作，腰部可捫及腫塊[1]。梗阻性膿腎是由于上尿路梗阻并發(fā)腎臟感染所致，其梗阻原因主要為輸尿管結石，占梗阻性膿腎的60.5%。膿腎的最終結果是腎臟被膿性炎癥破壞，輸尿管結石合并膿腎是由于結石梗阻、尿液引流不暢導致感染而引起腎集合系統(tǒng)的化膿性感染，其主要病理變化是腎盂內高壓的膿液滲入腎實質形成化膿性炎癥及腎實質膿腫，破壞腎組織，使腎臟功能受損，嚴重者細菌入血可致全身感染、膿毒血癥。糖尿病是一組常見的代謝內分泌病，其基本病理生理為絕對或相對胰島素分泌不足和胰升糖素活性增高所引起的代謝紊亂，包括糖、蛋白質、脂肪、水及電解質等，嚴重時常導致酸堿平衡失常[2]。由于長期的糖尿病患者多伴隨機體免疫力低下，且高血糖、尿糖為良好的細菌培養(yǎng)基，故常易并發(fā)化膿性感染，尤其是泌尿系感染，以腎盂腎炎、膀胱炎多見，糖尿病合并尿路感染的病原菌以革蘭氏陰性菌最多見，其中大腸埃希菌占大多數，約為50～70%。輸尿管結石梗阻使尿液淤滯易發(fā)生感染，在糖尿病患者中尿路感染率比正常人高10倍，此類患者的病因是結石梗阻，糖尿病是加重病情的因素，梗阻性膿腎是兩種因素的綜合結果，糖尿病并發(fā)梗阻性膿腎通常病程進展迅速，未及時治療，可導致腎周圍膿腫、膿毒血癥甚至感染性休克。梗阻性膿腎的早期診斷和治療對于防止腎功能的永久性損害和避免膿毒血癥十分重要，一旦確診，應及時解除梗阻、引流膿液是治療的關鍵，并盡早積極抗感染治療[3]。

傳統(tǒng)膿腎治療方法多采用患腎切除手術，其圍手術期的并發(fā)癥多且嚴重，死亡率高[4]。而穿刺腎造瘺雖然能改善患腎高壓狀態(tài)，從而改善身體一般情況，但必需二期行切開取石或腎切除術，且較長時間留置造瘺管，給患者帶來生活上的不便及再次繼發(fā)外源性感染。目前對于輸尿管結石，尤其是輸尿管中、下段結石，可采取輸尿管鏡下碎石取石(URSL)及留置雙J管。具有療效好、微創(chuàng)損傷小、患者恢復快等優(yōu)點，不僅能一次性處理導致膿腎的輸尿管結石，并且可直接進入腎盂內抽吸膿液，及留置雙J管以引流[5]。此法最突出的優(yōu)點是：對膿腎沖洗、引流效果肯定，方法簡單易行，對對側腎亦存在病變時尤為適用，并能在病情許可的情況下同時解決輸尿管結石。留置的雙J管不僅能起到內引流作用，克服過去留置腎造瘺管給患者帶來的不便，同時能避免二期處理結石時再次梗阻的發(fā)生。對于較難處理的輸尿管上段結石，可先留置雙J管引流，待炎癥控制后行ESWL治療或經皮腎鏡碎石術(PCNL)治療。對于膿腎患者一期行URSL或PCNL術的選擇應持謹慎的態(tài)度，因在碎石過程中，為保持視野清晰均借助高壓水泵，灌注過程中可能使腎盂內壓顯著升高，膿液內細菌通過逆流進入血液，導致感染擴散，甚至出現感染性休克[6]。PCNL術后出現感染性休克是嚴重并發(fā)癥，發(fā)病率0.97%～4.7%，病情兇險，國內有死亡病例報道，須及早救治并引起重視[7]，尤其糖尿病患者免疫力低下、體質差，更易繼發(fā)感染性休克，故首要目的是置雙J管解除梗阻，二期再行處理結石。本組5例患者入院后單純抗炎治療無效，急診輸尿管鏡探查，術中明確患側輸尿管結石并膿腎，經輸尿管鏡低壓沖洗腎盂，同時置雙J管引流，術后配合積極抗炎、控制血糖等全身治療，術后第3～4天，畏冷、高熱全身癥狀消退，腰痛明顯緩解，術后1周復查血、尿常規(guī)、腎功能均正常，配合二期體外沖擊波碎石或輸尿管鏡超聲氣壓彈道碎石，從而達到治愈效果。

同時應引起注意的是：(1)糖尿病患者通常本身免疫力差、體質虛弱，術者必須熟練掌握輸尿管鏡的操作技巧，操作輕巧，盡量縮短手術時間，避免造成不必要的醫(yī)源性傷害。對于一般情況較差的糖尿病患者，不主張一期碎石取石治療，但應成功置雙J管引流，二期再行處理結石。留置雙J管可起到內引流和內支架的雙重作用，有效解除尿路梗阻，避免腎功能進一步損害。(2)當輸尿管鏡進入輸尿管后應即刻降低灌注沖水壓力及流量，以免增加患腎內壓力，導致細菌擴散逆行進入血液循環(huán)，加重全身感染，甚至腎盂破裂。在松動嵌頓結石后，先引流腎內膿液，降低腎盂壓力后再恢復灌注。沖洗腎盂時，必須先抽吸患腎內膿液，反復沖洗時也應注意注水量應少于抽出量。(3)術前、術后使用抗生素及營養(yǎng)支持治療是必要的，如手術時間過長，術中可追加使用抗生素，對糾正全身情況和降低手術危險性有益。尤其糖尿病患者圍手術期須嚴密監(jiān)測血糖波動，及時調控血糖。嚴格控制血糖水平是預防和治療糖尿病并發(fā)尿路感染最有效的措施。(4)糖尿病并發(fā)梗阻性膿腎的患者治療的難點在于手術時機的把握上，既要良好地控制感染、休克及血糖，又要及時進行手術解除梗阻，加強引流，祛除病因治療。不能過度強調控制血糖，容易貽誤手術時機；同時也不能在高血糖及休克狀態(tài)下強求手術，以免增加圍手術期并發(fā)癥及手術風險。

[1]吳階平.吳階平泌尿外科學[M].濟南：山東科學技術出版社，2004：571.

[2]陳灝珠.實用內科學[M].第10版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：828.

[3] Schaeffer AJ.Infections of the urinary tract.see[M]//Campbell's Urology.Walsh PC.8th ed.Philadelphia：Saunders，2002：513-602.

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[5]屠民琦，施國偉.上尿路結石合并膿腎的治療觀察[J].中華醫(yī)學，2011，91(16)：1115-1117.

[6]朱心，孟棟良.經皮腎鏡取石治療結石性膿腎[J].現代泌尿外科，2010，15(3)：184-185.

[7]葛成國，靳風爍，江軍，等.經皮腎鏡/輸尿管鏡取石術中、術后感染性休克15例報告[J].中國微創(chuàng)外科，2011，11(6)：551-553.