肖 銳，周敬法，南風(fēng)風(fēng)

1 資 料

患者，女性，64歲，因“頭暈、惡心、嘔吐1d”入院。既往身體健康?；颊哂?d前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐，且伴隨陣發(fā)性意識障礙，以“高血壓3級（極高危），高血壓腦病”收住我科。入院查體：體溫36．4℃，呼吸20次／min，血壓180／120 mmHg（1mmHg＝0．133kPa），心率96次／min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)無雜音，四肢肌力Ⅳ級，雙側(cè)巴氏征陰性。急查心電圖示：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V1～V6導(dǎo)聯(lián)ST段廣泛下移0．1mV～0．2mV。心肌酶譜示：肌酸激酶同工酶16．0U／L，乳酸脫氫酶183．0U／L，谷草轉(zhuǎn)氨酶16．0U／L，肌酸激酶183U／L。電解質(zhì)：鉀2．30mmol／L，膽固醇6．57mmol／L，低密度脂蛋白3．4 mmol／L，血糖9．86mmol／L，尿素氮5．44mmol／L，肌酐115．0 μmol／L，白細(xì)胞16．7×109／L。頭顱CT示：右側(cè)基底節(jié)腔隙性腦梗死。住院后血壓驟升驟降，最高可達(dá)（185～200）／（123～131）mmHg，未經(jīng)處理數(shù)分鐘后即降至（60～70）／（39～43）mmHg，且反復(fù)發(fā)作，低血壓時(shí)出現(xiàn)全身濕冷，意識障礙，故考慮嗜鉻細(xì)胞瘤。行腎臟彩超示：左腎與脾區(qū)間囊實(shí)性包塊，多為腎區(qū)占位。腎上腺CT示：左側(cè)腎上腺區(qū)可見約13cm×11cm囊實(shí)性包塊，其內(nèi)密度不均，可見液化壞死，邊界清晰，包膜完整，左側(cè)腎臟受壓下移，右側(cè)腎上腺及腎臟未見明顯異常。行增強(qiáng)CT可見動脈期左側(cè)腎上腺區(qū)腫瘤實(shí)質(zhì)部分中度強(qiáng)化，液化壞死區(qū)未見強(qiáng)化，符合嗜鉻細(xì)胞瘤影像學(xué)表現(xiàn)。入院24h內(nèi)共發(fā)生10余次高血壓與低血壓交替發(fā)作現(xiàn)象。低血壓發(fā)作時(shí)及時(shí)補(bǔ)充血容量，高血壓時(shí)減慢補(bǔ)液速度。1d后轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院，病情平穩(wěn)后行手術(shù)治療，病理報(bào)告提示左側(cè)腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤，術(shù)后隨訪血壓穩(wěn)定。

2 討 論

嗜鉻細(xì)胞瘤起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)或其他部位的嗜鉻組織，這種腫瘤持續(xù)或陣發(fā)地釋放多量去甲腎上腺素和腎上腺素，引起持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓和多個器官功能及代謝紊亂［1］。嗜鉻細(xì)胞瘤最常見于腎上腺髓質(zhì)，占80%～90%，性別無差異，以20歲～50歲多見，90%為良性［2］。其主要癥狀為高血壓和基礎(chǔ)代謝的改變：高血壓可為陣發(fā)性，也可為持續(xù)性，或持續(xù)性高血壓陣發(fā)性加劇。因?yàn)槠鋬?nèi)分泌功能會帶來嚴(yán)重后果故需手術(shù)切除。

本例患者為高血壓與低血壓反復(fù)交替發(fā)作，是嗜鉻細(xì)胞瘤危象的一種特殊類型。病情發(fā)展急劇，血壓在短時(shí)間內(nèi)大幅度波動，這種嚴(yán)重的血流動力學(xué)改變?nèi)菀滓鹉X血管意外、急性心衰、休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，如不早期處理，后果不堪設(shè)想。高血壓與低血壓交替的原因是：①血壓極度升高后反射性興奮迷走中樞；或者嗜鉻細(xì)胞瘤釋放多巴胺，消除去甲腎上腺素的升壓作用；或者以結(jié)合型多巴胺為主，后者與血壓呈負(fù)相關(guān)。②大量兒茶酚胺引起血管強(qiáng)烈收縮，微血管管壁缺氧，通透性增高，血漿滲出，有效血容量下降，以致血壓降低。③腫瘤分泌多種擴(kuò)血管物質(zhì)，如舒血管腸肽、腎上腺髓質(zhì)素等［3］。在大量腎上腺素作用下，體內(nèi)白細(xì)胞重新分布，使周圍白細(xì)胞升高。由于兒茶酚胺分泌異常，引起肝糖原分解增加，末梢葡萄糖利用障礙，以及胰島素分泌受抑制，從而使血糖升高。

當(dāng)臨床上遇到可疑嗜鉻細(xì)胞瘤時(shí)，診斷依據(jù)是血漿和尿中游離兒茶酚胺濃度增高，或尿中兒茶酚胺代謝產(chǎn)物增高；但由于基層醫(yī)院未開展上述實(shí)驗(yàn)，應(yīng)用適當(dāng)?shù)挠跋窦夹g(shù)，如CT、MR和131I－間碘芐胍（131I－MIBG）也可對腫瘤定位，131I－間碘芐胍（131I－MIBG）可被嗜鉻細(xì)胞瘤體組織特異性地?cái)z取，但不能被正常嗜鉻組織所攝取，故有助于瘤體的顯影。

［1］陳灝珠．實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］．第13版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1227－1229．

［2］劉志剛，欒春艷，趙丕田，等．心電圖表現(xiàn)為ST段抬高的嗜鉻細(xì)胞瘤危象一例［J］．中華心血管病雜志，2012，5（40）：437－438．

［3］劉開淵，陳武松．1例嗜鉻細(xì)胞瘤并高血壓與低血壓交替發(fā)作危象搶救成功報(bào)告［J］．福建醫(yī)藥雜志，2002，24（2）：130．