趙軍

(大理州人民醫(yī)院普外一科 云南大理 671000)

閉孔疝是腹膜內(nèi)臟器經(jīng)閉孔管突出的疝,是臨床極為罕見的一種腹外疝,占疝手術(shù)的0.05%～0.07%,占機(jī)械性腸梗阻的0.2%～1.6%,可發(fā)生于左側(cè)或右側(cè),單側(cè)疝多見,也可發(fā)生于雙側(cè)[1]。我們對14例的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析,就誤診原因進(jìn)行了分析與總結(jié)并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn),意在提高臨床醫(yī)生對本病的診斷和處理。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組誤診患者體形均較消瘦,其中女13例,男1例,年齡61～78歲,平均年齡(70±2)歲,病人多有腹痛、嘔吐等腸梗阻表現(xiàn)。由于部分病例為腸壁間疝,并無完全梗阻,可以仍有肛門排氣、排便,既往有反復(fù)腹痛發(fā)作史,14例均因急性起病來診,患者自述右大腿內(nèi)側(cè)疼痛3例。6例X線透視見中下腹部多個液平,氣鋇灌腸攝片均未見結(jié)腸異常。

1.2 治療

14例患者均在我院1～24h進(jìn)行手術(shù)探查,經(jīng)手術(shù)證實為閉孔疝。疝內(nèi)容物13例為小腸,1例為乙狀結(jié)腸。12例在右側(cè),2例在左側(cè)。其中9例的腸管均己發(fā)生壞死,7例行小腸部分切除及腸吻合術(shù),2例行壞死小腸壁楔形切除術(shù)。手術(shù)中對每例患者均作患側(cè)閉孔縫合關(guān)閉,8例作對側(cè)閉孔縫合關(guān)閉。術(shù)后切口感染3例,合并切口疝1例。

2 結(jié)果

12例誤診病例中術(shù)前診斷為闌尾炎的5例,估計與閉孔疝發(fā)生的部位有關(guān)系,腸梗阻的6例,腹痛待診的1例。術(shù)前考慮到閉孔疝的僅2例。

3 討論

3.1 閉孔疝的病因

閉孔疝是腹內(nèi)臟器經(jīng)閉孔管推動腹膜向外突出形成,局部解剖薄弱及腹內(nèi)壓升高是本病的發(fā)病基礎(chǔ)。疝內(nèi)容物多為小腸,極少數(shù)為大網(wǎng)膜、膀胱、附件等臟器。由于臨床表現(xiàn)與其他常見的腹外疝不同,致使許多臨床醫(yī)師對該病缺乏認(rèn)識,造成診斷困難。閉孔疝多見于老年女性中多次生育及體重明顯下降者;女性由于骨盆寬大、閉孔管較大以及生育的原故,發(fā)病率是男性的6～9倍。消瘦被認(rèn)為是閉孔疝發(fā)生的最重要因素,因為嚴(yán)重的體重減輕會導(dǎo)致覆蓋閉孔管的腹膜外脂肪丟失,增加發(fā)病的危險。乙狀結(jié)腸覆蓋閉孔內(nèi)口,有防止閉孔疝發(fā)生的作用,所以閉孔疝多見于右側(cè)。

3.2 誤診原因分析

本組14例,誤診12例,僅2例術(shù)前確診。筆者認(rèn)為原因在于:(1)閉孔疝臨床罕見,臨床醫(yī)師對該病認(rèn)識不足。(2)臨床癥狀體征不典型,Howship-Romberg征陽性率低,采集病史不全面及患者主觀忽略癥狀, 由于急性腸梗阻癥狀突出,臨床上容易忽視此神經(jīng)受壓癥狀。有不少患者在術(shù)后被追問病史證實此癥狀存在。(3)臨床醫(yī)師不熟悉Hannington-Kiff征,未對不明原因的腸梗阻患者常規(guī)進(jìn)行此檢查。

3.3 床表現(xiàn)與診斷

凡年老、消瘦尤其是女性,具多胎妊娠者出現(xiàn)不明原因的腸梗阻或腹膜炎表現(xiàn),伴有慢性咳嗽、便秘等腹壓增高因素都要考慮閉孔疝的可能。具有以下征象可進(jìn)一步明確診斷。(1)Howship-Romberg征陽性:疝內(nèi)容物可壓迫閉孔神經(jīng)出現(xiàn)腹股溝疼痛,伴有向大腿內(nèi)側(cè)放射,有時腹部用力髖關(guān)節(jié)伸直內(nèi)收牽拉閉孔外肌時,可使神經(jīng)受壓加重而致疼痛加劇,被認(rèn)為是閉孔疝的特征性表現(xiàn),典型表現(xiàn)是:當(dāng)大腿伸展或外展、內(nèi)旋時疼痛加劇。(2)Hannington-Kiif征也是特異性表現(xiàn):大腿內(nèi)收反射消失,由于閉孔神經(jīng)受壓所致,用食指在膝上方5cm處越過內(nèi)收肌,用錘叩打可激發(fā)這一反射,并見該肌收縮;與對側(cè)的亢進(jìn)反射相比。(3)腹股溝韌帶內(nèi)側(cè)下方的股三角處可出現(xiàn)青紫,這是由于腸梗死的血性滲出液擴(kuò)展至大腿上部所至。(4)少數(shù)病員可出現(xiàn)大腿根部內(nèi)側(cè)稍顯飽滿,并有明顯觸痛,有時可捫及不明顯的小腫塊。(5)直腸或陰道指檢發(fā)現(xiàn)骨盆內(nèi)前壁壓痛的條索狀物或腫塊。(6)X線檢查發(fā)現(xiàn)盆腔固定擴(kuò)張且不隨體位改變的充盈腸形陰影。(7)CT檢查在閉孔疝的診斷中具有重要作用?？砂l(fā)現(xiàn)閉孔處的軟組織腫塊,結(jié)合臨床癥狀能為明確診斷提供重要依據(jù)。(8)B超可發(fā)現(xiàn)腸管自盆腔均突出進(jìn)入大腿部,并可見腸管內(nèi)容物流動。

3.4 治療原則

閉孔疝極易嵌頓和絞窄,診斷明確后均應(yīng)盡早手術(shù)治療。手術(shù)有腹腔內(nèi)和腹腔外2種徑路,目前臨床上多用腹腔內(nèi)入路,不僅能完全顯露閉孔疝環(huán)口,保護(hù)閉孔神經(jīng)和血管,還能同時處理腸管壞死損傷,便于切除吻合的操作。

總之,由于閉孔管的特殊解剖結(jié)構(gòu)決定了閉孔疝癥狀不典型的臨床表現(xiàn),易誤診、漏診,易發(fā)生疝入腸管絞窄壞死,病員又多為年老體弱者,多合并有全身其他系統(tǒng)伴發(fā)病,故閉孔疝死亡率較高,本組雖沒有死亡患者,但文獻(xiàn)報道其病死率達(dá)13%～40%[2]。認(rèn)識并重視閉孔疝的臨床特征,提高術(shù)前診斷的準(zhǔn)確性,及時手術(shù)治療可減少并發(fā)癥的發(fā)生及死亡率。

[1]黃潔夫.腹部外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:711～712.

[2]Lawrence W Way,著 .紀(jì) 宗 正 ,黎 一 鳴 ,譯 .現(xiàn) 代 外 科 疾 病 診斷與治療[M].第10版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:743.