蘆 駿 張召輝 牛萬(wàn)成 張?jiān)泼?/p>

解放軍第九七醫(yī)院，江蘇徐州 221002

張召輝（1972.11-），男，安徽靈璧人,博士,碩士生導(dǎo)師,普外科副主任醫(yī)師。

牛萬(wàn)成（1968.11-），男，普外科副主任醫(yī)師。

張?jiān)泼瘢?970.9-），男，普外科主治醫(yī)師。

腹部手術(shù)后手術(shù)切口脂肪液化是普外科工作中常見(jiàn)的切口并發(fā)癥，導(dǎo)致切口延遲愈合，并發(fā)切口感染，增加了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)切口愈合不良也易引起切口疝的發(fā)生?，F(xiàn)探析2010年1月—2012年1月來(lái)該科腹部手術(shù)患者切口脂肪液化的形成原因，總結(jié)影響切口脂肪液化的各種因素，并給出了相關(guān)的預(yù)防和治療建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

患者 60例，男 35例，女 25例，年齡 13～82歲，平均 48.6歲，身體狀況良好，均不伴有營(yíng)養(yǎng)障礙。切口類型：正中切口8例,旁正中切口12例，經(jīng)腹直肌切口16例，斜切口13例，麥?zhǔn)锨锌?例，橫切口4例，復(fù)雜切口7例。肥胖者 42例，糖尿病者26例，肥胖合并糖尿病者17例，患高血壓心臟病及其他疾病者8例，無(wú)肥胖及糖尿病等其他疾患者6例。均使用高頻電刀。術(shù)后傷口未予熱敷12例，給予熱敷48例。以上患者均未出現(xiàn)切口感染征象。

1.2 手術(shù)切口脂肪液化

多有以下臨床表現(xiàn)：①術(shù)后3 d左右切口處有黃色滲液或擠壓切口局部可流出黃色滲液，無(wú)明顯異味，一般不伴切口紅腫、發(fā)熱；②滲出液呈淡黃色，可見(jiàn)有脂肪滴；③切口局部皮膚無(wú)壞死征象，血運(yùn)良好；④各項(xiàng)輔助檢查無(wú)明顯感染征象；⑤滲出液涂片見(jiàn)大量紅細(xì)胞及脂肪滴，培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)；⑥體溫及局部皮溫正常；⑦切口表面雖愈合良好，但皮下有空虛感，患者常訴有疼痛感，其程度較正常切口重。

1.3 切口脂肪液化治療方法

首先應(yīng)密切注意切口變化，每次換藥都要仔細(xì)：第一要視，一般來(lái)說(shuō)，脂肪液化的傷口早期周圍稍紅，敷料上有少量滲出，可見(jiàn)脂肪滴（滲出部位就是液化部位）；第二要觸，脂肪液化的傷口在縫線間有空虛感，由切口兩邊向中央擠壓，可見(jiàn)帶有脂肪滴的滲液；第三要聽(tīng)，脂肪液化的病人，手術(shù)切口會(huì)有較正常傷口更重的疼痛，只有這樣才能及時(shí)發(fā)現(xiàn)脂肪液化，盡早處理。若脂肪液化滲液較少，切口僅部分愈合不良，只需在切口液化部位最低處剪去1～2根縫線，必要時(shí)可內(nèi)置以干紗條引流，通過(guò)換藥就可使切口順利愈合。若滲液較多，切口液化廣泛，應(yīng)及時(shí)敞開(kāi)切口，清除壞死組織及滲液，待肉芽組織新鮮創(chuàng)面干燥后再行Ⅱ期縫合，以縮短愈合時(shí)間。必要時(shí)也可采用白沙糖（糖尿病患者禁用）或濃氯化鈉鹽水紗布填塞創(chuàng)面，使切口創(chuàng)面內(nèi)的細(xì)胞外達(dá)高滲，從而減輕組織水腫，待創(chuàng)面組織水腫消失，新鮮滲出減少后，再用碟形膠布拉攏，以便消滅死腔加快切口愈合，此時(shí)應(yīng)注意如切口無(wú)明顯感染征象不應(yīng)局部使用抗生素?fù)Q藥，以免造成創(chuàng)面耐藥，現(xiàn)根據(jù)一位老主任經(jīng)驗(yàn)在通暢引流的前提下，嚴(yán)格無(wú)菌操作，換藥時(shí)用潑尼松龍稀釋后沖洗創(chuàng)腔，效果很好，具體原因不明。在切口滲出多時(shí)，每日應(yīng)多次換藥，一定要保持切口處創(chuàng)面及敷料干燥，同時(shí)切口予熱敷或用微波治療儀照射治療，促進(jìn)局部血液循環(huán)，加快組織愈合。

2 結(jié)果

60例腹部切口脂肪液化患者平均住院日較同類型手術(shù)患者住院日延長(zhǎng)2～7 d，經(jīng)積極治療后切口愈合良好。

3 討論

3.1 切口脂肪液化因素分析

3.1.1 患者因素

3.1.1.1 肥胖 是發(fā)生脂肪液化最主要因素，臨床研究發(fā)現(xiàn)皮下脂肪厚度在3 cm以下的患者很少發(fā)生脂肪液化。脂肪組織當(dāng)中血運(yùn)不豐富，手術(shù)中的擠壓、鉗加、電刀熱刺激下脂肪組織容易發(fā)生氧化分解反應(yīng)，引起無(wú)菌性炎癥反應(yīng),使脂肪組織液化壞死。

3.1.1.2 糖尿病糖尿病是影響任何外科手術(shù)切口愈合主要因素。主要有以下兩方面因素：①糖尿病患者的血管病變使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)出現(xiàn)障礙，降低了局部組織的修復(fù)能力。此外，血糖的升高可減少蛋白質(zhì)的合成，分解增多和細(xì)胞代謝異常，降低傷口處纖維細(xì)胞功能，上皮增生時(shí)膠原沉積減少，傷口的抗張強(qiáng)度不足，延遲傷口愈合。②血管阻塞導(dǎo)致局部組織缺乏營(yíng)養(yǎng)及血液呈高凝狀態(tài)導(dǎo)致脂肪血液供應(yīng)障礙。

3.1.1.3 其他因素 貧血、長(zhǎng)期使用免疫抑制劑、膳食結(jié)構(gòu)單一、營(yíng)養(yǎng)不均衡、低蛋白血癥、術(shù)前切口局部軟組織損傷嚴(yán)重等均是發(fā)生脂肪液化的危險(xiǎn)因素。該材料中患者均無(wú)此類情況。

3.1.2 手術(shù)操作因素

3.1.2.1 術(shù)中高頻電刀使用不當(dāng) 手術(shù)高頻電刀產(chǎn)生局部溫度可高達(dá)200～1 000℃，研究發(fā)現(xiàn)3 mm范圍內(nèi)組織均會(huì)發(fā)生組織變性壞死，使組織內(nèi)毛細(xì)血管因熱凝固作用而栓塞，因此增加了切口脂肪液化的可能。

3.1.2.2 術(shù)中切口保護(hù)不力 暴露時(shí)間較長(zhǎng)，在擠壓、撕扯等物理作用刺激下引起無(wú)菌性炎癥，使脂肪組織發(fā)生液化。

3.1.2.3 縫合欠佳 關(guān)閉切口時(shí)縫合不齊、打結(jié)過(guò)松或過(guò)緊、縫合密度過(guò)大，均影響肪組織血供或發(fā)生過(guò)敏排斥反應(yīng)，從而出現(xiàn)脂肪液化。

3.1.2.4 其他因素 術(shù)中操作時(shí)過(guò)度分離了脂肪層和肌鞘層，導(dǎo)致脂肪組織的血供障礙；切口處止血時(shí)大塊組織結(jié)扎等均可能導(dǎo)致脂肪液化。

3.2 預(yù)防切口脂肪液化的措施

如果不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)正確處理切口的脂肪液化，易并發(fā)細(xì)菌感染，增加患者痛苦、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此應(yīng)積極預(yù)防切口脂肪液化的發(fā)生，根據(jù)平時(shí)臨床工作經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)以下措施:①用手術(shù)刀片切開(kāi)皮膚后，使用電刀依次逐層一次性切開(kāi)，避免在同一層次反復(fù)使用電刀，減少組織與電刀接觸的時(shí)間，注意將電刀的強(qiáng)度調(diào)到以恰好能切割組織為佳。②在脂肪層止血時(shí)注意小的出血點(diǎn)盡量壓迫止血，或使用電刀點(diǎn)性止血，切不可盲目大范圍電凝止血，在結(jié)扎止血時(shí)不可大塊結(jié)扎。③用生理鹽水反復(fù)清洗切口，特別是脂肪層一定要清洗干凈游離失活的脂肪顆粒;縫合脂肪層時(shí)要疏密適度，打結(jié)時(shí)松緊適度，對(duì)合良好不留死腔。對(duì)于皮下脂肪組織過(guò)厚手術(shù)暴露時(shí)間長(zhǎng)估計(jì)有脂肪液化的可能的患者，應(yīng)置橡皮片于皮下脂肪層中引流，如滲出物不多可于術(shù)后24～48 h拔除。④盡量縮短切口暴露時(shí)間，注意術(shù)中切口保護(hù)，在切開(kāi)是盡量用濕鹽水紗布保護(hù)切口，動(dòng)作輕柔，避免過(guò)分對(duì)切口機(jī)械刺激。⑤對(duì)于糖尿病患者，術(shù)前術(shù)后注意監(jiān)測(cè)血糖，對(duì)于擇期手術(shù)患者術(shù)前盡量將空腹血糖控制在6.7～10mmol/L，術(shù)后繼續(xù)嚴(yán)格控制血糖不高于7.8mmol/L。對(duì)于肥胖的糖尿病患者切口皮下脂肪分2～3層逢合，同時(shí)切口切開(kāi)時(shí)應(yīng)盡量減少電刀的使用。⑥對(duì)于肥胖患者、糖尿病患者，術(shù)后切口常規(guī)予微波照射理療或熱敷，促進(jìn)局部血液循環(huán)，鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)。⑦加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，營(yíng)養(yǎng)飲食，注意細(xì)致觀察切口情況。通過(guò)上述措施可以有效預(yù)防切口脂肪液化，保證患者術(shù)后按期恢復(fù)，減少患者不必要的痛苦，縮短住院時(shí)間。

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