吳華英 陳恩 陳金蘭

(1.桂林市第三人民醫(yī)院婦科; 2.桂林市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科; 3.桂林市第三人民醫(yī)院綜合科 廣西桂林 541002)

近年來,由于流動(dòng)人口量增長,吸毒者增多,艾滋病毒感染及耐藥結(jié)核(MER-TB)病例呈上升趨勢(shì),導(dǎo)致在世界范圍內(nèi)結(jié)核病的發(fā)病率形成第3次回升高峰。中國是結(jié)核病的重災(zāi)區(qū)之一[1]。隨著結(jié)核病發(fā)病率的逐年升高,輸卵管結(jié)核導(dǎo)致的不孕癥病例亦逐年增加。為了提高對(duì)輸卵管結(jié)核的認(rèn)識(shí),對(duì)我院于2005年1月至2011年6月收住院的36例輸卵管結(jié)核資料做回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組36例,年齡20～48歲,平均25歲,其中20～40歲30例;已婚32例,未婚4例;32例已婚者中,原發(fā)不孕19例,繼發(fā)不孕11例,僅2例治療后妊娠;既往有明確病史16例,有明確的結(jié)核接觸史3例。

1.2 臨床表現(xiàn)

不孕32例,盆腔痛18例,不同程度的低熱、盜汗、消瘦、乏力等全身癥狀5例,腹瀉5例。

1.3 輔助檢查

(1)PPD(結(jié)核菌素)試驗(yàn)30例,陽性19例;(2)B超:36例中,輸卵管增粗,串珠樣改變或臘腸樣改變20例,見混合性包塊12例,內(nèi)見鈣化強(qiáng)回聲團(tuán)2例;(3)輸卵管碘油造影:檢查30例,顯示宮腔狹窄變形18例,輸卵管念珠樣改變12例;(4)細(xì)菌學(xué)檢查:經(jīng)血、宮腔分泌物做TB-PCR檢測(cè)20例,陽性18例。

1.4 剖腹探查術(shù)及腹腔鏡手術(shù)

剖腹探查術(shù)16例,腹腔鏡手術(shù)10例,術(shù)中見輸卵管增粗、肥大,腔內(nèi)滲液,形成干酪樣壞死物,管壁鈣化、僵硬變形或呈盲段,傘端閉鎖。輸卵管完全梗阻5例,占19.23%,不全梗阻6例,占23.08%。梗阻部位依次為子宮角部、輸卵管傘部、輸卵管峽部。分別予輸卵管切除術(shù)、輸卵管粘連分離術(shù)、輸卵管傘端成形術(shù)、輸卵管造口術(shù)、輸卵管疏通術(shù)。

2 結(jié)果

確診后,均采用2HRZS/4HR方案治療。36例患者中,僅2例受孕。

3 討論

20～40歲育齡期婦女生殖器血運(yùn)豐富,結(jié)核桿菌易在該年齡段女性潛伏。輸卵管結(jié)核常繼發(fā)于其他部位的結(jié)核如肺結(jié)核、腸結(jié)核、腹膜結(jié)核等。常見傳播途徑是血行傳播,其次是直接傳播,淋巴傳播較少見。結(jié)核菌感染肺部后,大約1年內(nèi)可感染內(nèi)生殖器。由于輸卵管黏膜有利于結(jié)核菌的潛伏感染,故結(jié)核桿菌首先侵犯輸卵管,腹膜結(jié)核、腸結(jié)核可直接蔓延到內(nèi)生殖器,消化道結(jié)核可通過淋巴管傳播感染內(nèi)生殖器[2]。結(jié)核桿菌多同時(shí)侵犯雙側(cè)輸卵管,致輸卵管僵直變粗,串珠樣改變,管腔內(nèi)形成干酪樣物質(zhì),輸卵管喪失正常功能而致不孕。

臨床上確診輸卵管結(jié)核時(shí),輸卵管基本上受結(jié)核桿菌破壞已喪失功能,不孕癥發(fā)生已不可避免。造成輸卵管結(jié)核不能早期發(fā)現(xiàn)的原因考慮為:(1)輸卵管結(jié)核多為繼發(fā)性,病程緩慢、隱匿;(2)非結(jié)核科醫(yī)師對(duì)輸卵管結(jié)核的認(rèn)識(shí)不足,警惕性不高;(3)臨床癥狀不典型,臨床表現(xiàn)多樣化,體征無特異性;(4)不同婦科疾病與輸卵管結(jié)核有相似的超聲表現(xiàn),B超鑒別起來很困難;(5)缺乏有效的輔助檢查手段,常規(guī)輔助檢查無法確診等特點(diǎn),造成診斷上易誤診,治療上延誤病情或過度治療[3]。為及時(shí)診斷輸卵管結(jié)核,及早治療,盡最大可能保留輸卵管功能,臨床醫(yī)師應(yīng)該:(1)詳細(xì)詢問病史,注意是否有結(jié)核病史,是否有結(jié)核接觸史;(2)不孕癥患者經(jīng)一般婦科治療效果不好,應(yīng)考慮輸卵管結(jié)核的可能;(3)輸卵管碘油造影可了解輸卵管形態(tài)、通暢情況及梗阻部位,應(yīng)重視輸卵管碘油造影在輸卵管結(jié)核診斷中的意義;(4)完善各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查;(5)肺結(jié)核病灶可能擴(kuò)散至輸卵管,故確診肺結(jié)核患者應(yīng)該遵循“早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程”的化療原則徹底治愈,避免輸卵管受侵;(6)疑難病例行剖腹探查術(shù)或腹腔鏡手術(shù)取組織病理檢查及早確診。

總之,輸卵管結(jié)核是導(dǎo)致婦女不孕的一個(gè)重要因素,不孕患者應(yīng)考慮輸卵管結(jié)核的可能。對(duì)明確診斷輸卵管結(jié)核的患者,應(yīng)積極進(jìn)行抗結(jié)核及有關(guān)治療,避免輸卵管不可逆病變的發(fā)生,盡最大可能保留患者生育功能。如確診輸卵管結(jié)核時(shí),輸卵管受結(jié)核破壞嚴(yán)重,功能喪失,條件許可,可考慮體外受精-胚胎移植(IVFET)。

[1]世界衛(wèi)生組織.全球耐多藥結(jié)核發(fā)病率創(chuàng)新高[J].醫(yī)學(xué)研究雜志,2008,37(4):2.

[2]王琳,史常旭.結(jié)核桿菌的生物學(xué)特性與婦女生殖器結(jié)核的發(fā)病機(jī)制[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2006,22(11):641～642.

[3]高綠芬,羅新.女性盆腔及生殖器結(jié)核特征的再認(rèn)[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2008,24(4):261～263.