史春香 焦來輝

(河南省舞陽縣婦幼保健院 河南漯河 462400)

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院自2005年1月至2010年12月共收治不同類別妊娠高血壓疾病患者48例。年齡在21～42歲,平均29.4歲;其中初產(chǎn)婦28例,經(jīng)產(chǎn)婦20例;雙胎妊娠1例;孕周27～33周21例,34～40周27例。

1.2 臨床表現(xiàn)

根據(jù)第6版妊娠高血壓疾病分類標(biāo)準(zhǔn)進行分類,本組病例血壓最高為:220/140mmHg,最低140/90mmHg,平均為:160/110mmHg。其中妊娠期高血壓12例,子癇前期27例,產(chǎn)前子癇3例,慢性高血壓并發(fā)子癇前期4例,妊娠合并慢性高血壓2例。除1例無明顯水腫外,其余均有不同程度水腫。肝功能異常有5例,酸中毒有3例。

1.3 其他情況

臍繞頸5例,臀位3例,雙胎1例,頭盆不稱5例,胎膜早破3例。

1.4 治療

妊娠期高血壓疾病治療是爭取母體可完全恢復(fù),胎兒生后可存活。以對母兒影響最小的方式終止妊娠。治療原則是:解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、糾酸、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡及治療并發(fā)癥。

1.4.1 一般治療 注意休息,避免聲光刺激。左側(cè)臥位,間斷吸氧,胎兒電子監(jiān)護每周2次,對孕周＜34周者,用地塞米松針10mg肌注,每日1次連用3d。

1.4.2 解痙首選硫酸鎂 用藥目的是預(yù)防子癇前期抽搐、控制子癇抽搐及防止再抽搐、防止產(chǎn)后抽搐，首次負(fù)荷劑量為:25%硫酸鎂20mL,加入10%葡萄糖100mL,1h內(nèi)靜滴。繼之以5%的葡萄糖液500mL加25%硫酸鎂60mL以1.5g/h靜滴,每日總量為25～30g,用藥過程中密切監(jiān)測鎂濃度[1～2],檢查呼吸、尿量、膝腱反射。備10%葡萄糖酸鈣急救。產(chǎn)后24h停用硫酸鎂。

1.4.3 降壓藥物首選拉貝洛爾 αβ腎上腺素受體阻斷劑,降低血壓但不影響腎及胎盤血流量,并可阻斷血小板凝集,促進胎兒肺成熟。該藥顯效快,首次劑量20mg,10min無效可再給予20mg,總劑量每天不超過240mg。

1.4.4 尿少者可給予20～40mg呋塞米靜推[2]嚴(yán)重低蛋白血癥給予人體白蛋白輸入。出現(xiàn)心衰者給予西地蘭0.4mg。抽搐者給予冬眠1號半量,加入5%的葡萄糖液20mg,緩慢靜推。

1.5 分娩方式的選擇

陰道分娩:18例經(jīng)過積極的綜合治療,病情好轉(zhuǎn),且胎兒相對較小。宮頸條件成熟,無產(chǎn)科手術(shù)指征,在密切監(jiān)護下陰道分娩。剖宮產(chǎn)分娩:30例患者經(jīng)積極治療,情況穩(wěn)定,且胎齡已達34周以上。產(chǎn)程未發(fā)動,宮頸不成熟,且伴臀位、臍繞頸、胎膜早破、胎心監(jiān)護反應(yīng)不良、雙胎者給予地塞米松促胎肺成熟后經(jīng)本人及家屬同意,在連硬外麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù),無抽搐。

2 結(jié)果

對48例妊娠高血壓疾病患者的治療中,18例陰道分娩,30例行剖宮產(chǎn)終止妊娠,母親無并發(fā)癥。24h血壓下降者占70.2%,最長者72h,但血壓波動者占30%。傷口均為1/甲愈合,痊愈出院。圍生兒體重1600～4000g,新生兒輕度窒息11例,發(fā)生率22.9%,重度窒息8例,占16.7%,圍生兒死亡1例,占2%,胎盤早剝2例,占4.2%,無孕產(chǎn)婦死亡。

3 討論

3.1 適時終止妊娠,是治療妊娠高血壓疾病的有效方法,選擇適當(dāng)?shù)姆置浞绞?有效的降低母兒死亡率

時機選擇在34周以上為佳[1],具體有:(1)子癇抽搐控制2h以上;(2)子癇前期患者孕周超過34周,或未超34周但胎盤功能減退,胎兒已成熟者;(3)子癇前期患者經(jīng)積極治療24～48h,癥狀未改善,不能繼續(xù)妊娠者;(4)子癇前期患者孕齡不足34周,應(yīng)用地塞米松3d后;(5)不論胎齡多少,發(fā)生胎盤早剝者;(6)急慢性胎兒宮內(nèi)窘迫者;(7)胎兒生長受限,治療無效者[3～4]。

3.2 陰道分娩的選擇

(1)經(jīng)治療后病情明顯好轉(zhuǎn),能耐受陰道分娩者;(2)產(chǎn)程已發(fā)動,宮頸條件成熟者;(3)胎兒相對小,無產(chǎn)科手術(shù)指征;(4)不能確保胎兒成活或胎死宮內(nèi)者。注意事項:(1)密切觀察自覺癥狀,血壓、脈搏、尿量、胎心及宮縮、陰道出血量;(2)盡量縮短產(chǎn)程,避免用力,可行會陰側(cè)切及胎頭吸引術(shù);(3)預(yù)防產(chǎn)后出血:在胎兒前肩娩出后立即靜推縮宮素20U,或肛門放置米索前列醇400ug,腹部放置沙袋,避免腹壓驟降誘發(fā)心衰,監(jiān)測血壓及產(chǎn)后出血量,防止產(chǎn)后抽搐及大出血。

3.3 剖宮產(chǎn)指征

(1)病情重,宮頸條件不成熟,短時間不能經(jīng)陰道分娩;(2)產(chǎn)前子癇抽搐發(fā)作控制后2h以上;(3)胎盤早剝重,短期不能自陰道分娩;(4)有產(chǎn)科合并癥;(5)母兒任何一方不能耐受陰道分娩者;(6)孕齡＜34周,在治療同時用地塞米松3d促胎肺未成熟者;(7)產(chǎn)前子癇血壓不能控制在150/110mmHg以下者。術(shù)后應(yīng)密切觀察血壓及陰道出血量,對病情重者應(yīng)用硫酸鎂至產(chǎn)后24h,根據(jù)情況應(yīng)用解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、預(yù)防感染,防止產(chǎn)后子癇發(fā)生。

[1]樂杰，婦產(chǎn)科[M].第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.

[2]林其德.重視子癇前期子癇的治療[J].中國實用婦產(chǎn)科與產(chǎn)科雜志，2006,22（7）.

[3]楊孜.子癇前期，子癇并發(fā)癥的處理及有關(guān)問題[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2006,22（7）.

[4]黃萍.重度子癇前期191例嚴(yán)重并發(fā)癥的監(jiān)測[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2006,22（11）.