白全召 周愛(ài)芬 萬(wàn)樹(shù)人

(許昌市第二人民院麻醉科 河南許昌 461000)

椎管內(nèi)麻醉是指將藥物注入椎管內(nèi)腔隙進(jìn)行麻醉的一種方法,包括蛛網(wǎng)膜下腔阻滯(又稱腰麻)和硬脊膜外腔阻滯(又稱硬膜外麻醉),我國(guó)臨床麻醉近半數(shù)采用椎管內(nèi)麻醉,因而,如何在保證安全的前提下提高椎管內(nèi)麻醉的質(zhì)量成為麻醉工作者當(dāng)前應(yīng)慎重思考的問(wèn)題。腰麻和硬膜外麻醉單獨(dú)應(yīng)用時(shí)均有一定的缺點(diǎn),二者聯(lián)合應(yīng)用可發(fā)揮腰麻起效快、阻滯完全、肌松效果好的特點(diǎn),又可獲得硬膜外阻滯麻醉時(shí)間可控及術(shù)后可持續(xù)鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn),因而近年來(lái)臨床上出現(xiàn)了腰硬聯(lián)合麻醉。筆者2006年1月至2011年1月在65例婦科手術(shù)中采用腰硬聯(lián)合麻醉,取得良好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

本組65例患者,年齡17～61歲,平均39.5歲,均為婦科擇期手術(shù),其中26例行子宮切除術(shù),14例行子宮平滑肌瘤剔除術(shù),25例行卵巢囊腫摘除術(shù)。所有患者術(shù)前30min肌注射魯米那0.1g及阿托品0.5mg,檢查患者生命指征,參照文獻(xiàn)[1～2],采用腰硬聯(lián)合穿刺針經(jīng)L2～3進(jìn)行穿刺,有明顯落空感后回抽無(wú)血,確認(rèn)導(dǎo)管己在硬膜外腔后向蛛網(wǎng)膜下腔注入重比重混合局麻藥液(采用2mL0.75%布比卡因與1Lm10%葡萄糖液混合)1.5～2mL,硬膜外導(dǎo)管留置3～4cm備用。結(jié)合手術(shù)需要,調(diào)整患者姿式及麻醉平面,術(shù)中監(jiān)測(cè)患者測(cè)血壓、心率及末梢血氧飽和度等。

2 結(jié)果

本組65例麻醉前血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,部分患者出現(xiàn)精神緊張,呼吸、心律改變,經(jīng)醫(yī)護(hù)人員溝通交流后,開(kāi)始麻醉。65例患者全部順利完成手術(shù),手術(shù)過(guò)程中麻醉誘導(dǎo)時(shí)間較短,神經(jīng)阻滯完全,患者手術(shù)過(guò)程中表情鎮(zhèn)靜,痛覺(jué)消失快,麻醉效果確切,麻醉安全。手術(shù)過(guò)程中監(jiān)測(cè)結(jié)果表明所有患者麻醉期間心率及血氧飽和度處于正常范圍之內(nèi),部分患者出現(xiàn)麻醉起效后血壓下降或麻醉平面改變,采取相應(yīng)處理均恢復(fù)正常。

3 討論

麻醉醫(yī)師在給盆腔手術(shù)患者麻醉時(shí),需阻滯胸段至骶段脊神經(jīng)以達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛及肌松效果,但單純應(yīng)用硬膜外麻醉時(shí)麻醉誘導(dǎo)時(shí)間長(zhǎng),有時(shí)可出現(xiàn)阻滯不全或麻醉范圍不夠;而且,給藥方法上行單點(diǎn)穿刺給藥,不易達(dá)到滿意的麻醉效果;行雙點(diǎn)穿刺給藥,雖可以達(dá)到滿意的麻醉范圍,但雙點(diǎn)穿刺操作復(fù)雜且用藥量偏大,可導(dǎo)致患者出現(xiàn)麻醉范圍較大,導(dǎo)致患者血壓出現(xiàn)較大波動(dòng)或其他麻醉意外發(fā)生[3]。

腰硬聯(lián)合麻醉既能快速使腹肌達(dá)到良好的松弛,又能比較完善地阻滯骶叢神經(jīng),同時(shí)具有硬膜外麻醉與腰麻的優(yōu)點(diǎn),若單獨(dú)應(yīng)用全麻或硬膜外麻醉,患者可出現(xiàn)阻滯不全、低氧血癥、心血管意外、呼吸抑制或心律失常等,麻醉意外或麻醉失敗率較高[4],而單獨(dú)應(yīng)用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉又可能會(huì)出現(xiàn)麻醉時(shí)間較短無(wú)法滿足手術(shù)需要的情況。腰硬聯(lián)合麻醉很好地結(jié)合了硬膜外麻醉與腰麻的優(yōu)點(diǎn),主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:(1)麻醉時(shí)間可控,可根據(jù)手術(shù)需求選擇用藥量及給藥量,麻醉時(shí)間不受手術(shù)時(shí)間的限制,而且術(shù)后可持續(xù)硬膜外用藥以達(dá)到鎮(zhèn)痛目的;(2)腰硬聯(lián)合麻醉用藥較少,這樣就可以最大限度地避免麻醉用藥引起的毒性反應(yīng),對(duì)患者呼吸及循環(huán)影響較小;(3)采用腰硬聯(lián)合麻醉時(shí)麻醉誘導(dǎo)時(shí)間短、起效快、神經(jīng)阻滯完善、肌松效果好,麻醉安全。

腰硬聯(lián)合麻醉時(shí)只需在一處穿刺即可,對(duì)病人損傷小,而且可以經(jīng)穿刺針孔留置硬膜外導(dǎo)管進(jìn)行麻醉藥物的追加,進(jìn)而保證和延續(xù)了麻醉效果,而且可以進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛,減輕患者病痛。但應(yīng)用腰硬聯(lián)合麻醉時(shí)由于快速及較大范圍神經(jīng)阻滯,可引起麻醉范圍內(nèi)動(dòng)靜脈血管快速擴(kuò)張,發(fā)生血液重新分布現(xiàn)象,導(dǎo)致患者有效血容量不足,進(jìn)而出血壓迅速下降[5]。因而麻醉過(guò)程中一定要嚴(yán)密監(jiān)控患者生命體征變化,如有血壓、呼吸、心率等明顯改變時(shí)應(yīng)立即采取補(bǔ)充液體量等相應(yīng)措施。

總之,在婦科手術(shù)中應(yīng)用腰硬聯(lián)合麻醉具有誘導(dǎo)時(shí)間短、麻醉起效快、神經(jīng)阻滯完善、鎮(zhèn)痛效果確切,循環(huán)變化小,呼吸抑制發(fā)生率低,便于麻醉管理[6],而且麻醉用麻少,毒副反應(yīng)發(fā)生機(jī)會(huì)減少,還可以通過(guò)硬膜外導(dǎo)管提供合理的術(shù)后鎮(zhèn)痛,是一種安全有效、值得信賴的麻醉方法。

[1]鄧立強(qiáng).腰硬聯(lián)合麻醉行婦科手術(shù)效果觀察[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2010,8(19):152

[2]張成惠.硬-腰聯(lián)合阻滯麻醉在婦科手術(shù)中的應(yīng)用[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2010,6(2):85～86.

[3]張躍清.腰硬聯(lián)合麻醉用于婦科患者盆腔手術(shù)的臨床觀察[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2011,6(1):115～116.

[4]許冰,春偉.全麻和硬膜外麻醉在婦科腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2010,7(35):56～57.

[5]葉露,王文凱,陳慧琦.腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)手術(shù)低血壓的預(yù)防比較[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2010,5(3):50～52.

[6]路鳳英.腰硬聯(lián)合麻醉與硬膜外麻醉在婦科手術(shù)應(yīng)用的比較[J].醫(yī)藥與保健,2010,18(1):92.