王鳳瓊

(云南省陸良縣人民醫(yī)院 云南曲靖 655600)

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)是一種消化科的常見疾病,部分患者主要表現(xiàn)為呼吸系統(tǒng)癥狀,可無或很少有食管癥狀,使臨床診斷困難,甚至誤診。我院2007年1月份至2010年12月份消化科門診及住院部臨床確診的GERD46例,病初均被誤診為呼吸系統(tǒng)疾病,現(xiàn)將誤診情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組46例,男26例,女20例;年齡25～68歲,平均46歲;病程5個月～7年。

1.2 臨床表現(xiàn)

46例中12例表現(xiàn)不同程度的反酸、燒心、噯氣等癥;嗆咳或咳嗽32例,以慢性咳嗽為主,部分進食后易發(fā),干咳或咳少許白色黏液痰;哮喘6例,常在夜間發(fā)作且癥狀重,胸痛5例,憋氣、胸悶或呼吸不暢16例,咽痛、咽部異物感12例。心電圖無明顯異常,胸部X線除6例哮喘患者雙肺紋理增多、紊亂,呈過度充氣狀態(tài)外,其余均正常。

1.3 誤診情況

誤診為慢性支氣管炎26例,慢性咽炎12例,哮喘6例,間質性肺炎2例。經按呼吸道疾病治療,效不佳。誤診最短時間5個月,最長達7年。

1.4 確診方法

胃鏡檢查及質子泵抑制劑(PPI)診斷試驗性治療有效。食管炎分級按Savary-Miller方法。食管黏膜正常12例,食管炎34例,其中Ⅰ級18例,Ⅱ級10例,Ⅲ級6例。根據(jù)臨床表現(xiàn)、胃鏡檢查及治療效果,確診為GERD。

1.5 治療及轉歸

確診后46例均給予質子泵抑制劑及胃腸促動力藥治療,奧美拉唑20mg,每日2次,多潘立酮或莫沙必利10mg,每日3次,餐前口服,咽部不適配合咽喉部霧化吸入;治療7～8周,治療期間矚少食多餐,戒煙戒酒,避免過飽等一般治療,5～10d后,所有患者的臨床癥狀都有所好轉或消失,7周后咳嗽、咽痛等癥狀均消失。繼續(xù)服藥10～12周。原有食管炎、咽喉炎患者復查胃鏡、喉鏡,炎癥消除,黏膜恢復正常。

2 討論

2.1 GERD及致呼吸道癥狀的發(fā)病機制

GERD是由于下食管括約肌功能障礙引起胃內容物反流導致的一系列臨床癥狀和食管黏膜損害。包括食管癥狀和食管外癥狀,典型臨床表現(xiàn)為燒心、反酸、反食等;不典型癥狀為胸痛、腹痛、惡心;食管外癥狀包括口腔、咽喉部、肺及其他部位出現(xiàn)的癥狀。本組均以食管外癥狀為主要表現(xiàn),患者往往就診于呼吸科、耳鼻喉科或心內科而誤診,曾有多宗被誤診為支氣管哮喘、慢性支氣管炎、冠心病、慢性咽炎、慢性聲帶炎、鼻竇炎等的報道。GERD導致呼吸道癥狀的發(fā)病機制可能為:(1)氣管支氣管樹和遠端食管有共同的胚胎起源和迷走神經支配,反流的酸性胃內容物刺激食管下段黏膜感受器,通過食管-支氣管反射引起咳嗽、支氣管分泌(咳痰)和非心源性胸骨后疼痛。(2)部分反流物(尤其是夜間反流)可以到達咽喉部或微量誤吸入氣管,胃酸直接刺激咽喉部、氣管和支氣管黏膜,引起喉頭和支氣管痙攣,導致咳嗽、哮喘、咽喉疼痛[1～2];長期反流物刺激咽喉部可引起反流性咽喉炎。(3)反流入食管內的酸通過局部神經反射引起支氣管黏膜釋放炎癥性物質如P物質等,從而導致氣道炎癥、水腫。(4)夜間睡眠時,迷走神經高反應性的自主調節(jié)障礙,導致食管下端括約肌壓力降低和頻發(fā)的短暫的食管下端括約肌松弛,更易使胃液反流而發(fā)病[3]。

2.2 診斷體會

由于GERD消化道外表現(xiàn)不為臨床醫(yī)師尤其是基層非?？漆t(yī)生所熟知,而食道癥狀又不明顯者,極易誤診誤治。為防止誤診應從以下兩方面入手:(1)全面掌握GERD及食道外癥狀的知識,是避免和減少誤診的關鍵;(2)凡是出現(xiàn)久治不愈的慢性咳嗽、哮喘、咽喉炎,尤其進食后易發(fā)或夜間平臥時易發(fā)的陣發(fā)性嗆咳、氣喘患者,要考慮GERD存在的可能。24h食管pH監(jiān)測是目前最有效的可靠診斷方法。對于無條件pH監(jiān)測或不能接受本方法的患者,可行胃鏡檢查,如胃鏡陰性者,可試用質子泵抑制劑(PPI)配合胃動力藥抗反流治療1～2周,如治療有效,可確立診斷,繼續(xù)服藥3個月。PPI試驗的優(yōu)點在于為非侵入性,可應用于任何人,并在較短時間內作出診斷,且敏感性較高,與食管pH監(jiān)測相似[4]。

[1]汪忠鎬,陳秀,韓冰,等.胃食管反流病引起“頑固性哮喘”以致氣胸一例報告[J].臨床誤診誤治,2006,19(11):8～9.

[2]王長征.胃食管反流與慢性咳嗽[J].中國實用內科雜志,2006,26(1):11～13.

[3]趙建軍,王江濱.胃食管反流與支氣管哮喘[J].中華消化雜志,2003,23(3):181～182.

[4]許國銘.重新認識、深入研究胃食管反流病[J].中華消化雜志,2003,23(1):5～6.