張 琳 劉 芳

武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北武漢 430064

輸卵管結(jié)扎術(shù)是一種安全、方便的永久性節(jié)育措施，隨著剖宮產(chǎn)率的增加及我國(guó)計(jì)劃生育政策的落實(shí)，要求在剖宮產(chǎn)的同時(shí)施行輸卵管結(jié)扎術(shù)的育齡婦女也逐年增加。然而術(shù)后再孕是嚴(yán)重危害婦女健康的并發(fā)癥，也易造成醫(yī)療糾紛。為減少患者的痛苦，避免不必要的醫(yī)患糾紛，本院收集了剖宮產(chǎn)術(shù)同時(shí)行輸卵管結(jié)扎術(shù)后再孕的6例患者的資料，對(duì)其再孕原因及預(yù)防措施進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例均來自武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院婦產(chǎn)科。2005年1月～2011年11月本院共收住剖宮產(chǎn)同時(shí)行輸卵管結(jié)扎術(shù)術(shù)后再孕患者6例，均為第2次剖宮產(chǎn)術(shù)中結(jié)扎。結(jié)扎患者年齡23～42歲，平均35歲；再孕時(shí)間最短 7個(gè)月，最長(zhǎng)6年；再孕時(shí)間7個(gè)月1例，2年3例，3年1例，6年1例。6例患者均經(jīng)B超確診為宮內(nèi)妊娠。

1.2 研究方法

此6例患者發(fā)現(xiàn)妊娠后均行無痛人工流產(chǎn)術(shù)，月經(jīng)復(fù)潮并干凈后3～7 d在連續(xù)硬膜外麻醉下行輸卵管通液并以抽芯包埋法再次結(jié)扎再通的輸卵管，術(shù)中觀察輸卵管結(jié)扎部位，分析其再通原因。

2 結(jié)果

術(shù)中見該6例患者盆腔粘連均較明顯。分離粘連后仔細(xì)檢查12條輸卵管，發(fā)現(xiàn)11條有結(jié)扎瘢痕，其中，6條（50.0%）結(jié)扎于壺腹部，3條（25.0%）結(jié)扎于峽部，2條（16.7%）結(jié)扎于傘端，1條（8.3%）輸卵管管壁完整，誤扎同側(cè)圓韌帶。

術(shù)中通液，見6例患者均有一側(cè)輸卵管通暢，其中，5例為結(jié)扎后再通，1例為漏扎。再通部位位于壺腹部者4例（80.0%），位于傘端者1例（20.0%）。5例結(jié)扎后再通原因如下：新生管腔形成2例（40.0%），新生傘形成2例（40.0%），輸卵管腹腔瘺1例（20.0%）。

3 討論

輸卵管結(jié)扎術(shù)失敗率與結(jié)扎部位及方法有明顯關(guān)系，國(guó)內(nèi)外報(bào)道的發(fā)生率差異很大，國(guó)外報(bào)道在0.9%～6.0%，上海報(bào)道為0.21%～2.33%，大多數(shù)失敗發(fā)生在距結(jié)扎7年內(nèi)[1]?，F(xiàn)就本資料分析其發(fā)生原因及預(yù)防措施。

3.1 再孕原因分析

3.1.1 結(jié)扎部位不當(dāng)：6例再孕患者中5例系結(jié)扎后再通，1例患者系誤扎圓韌帶。再通的5例患者中4例結(jié)扎在壺腹部，1例行傘端切除。因輸卵管的血供來源于子宮動(dòng)脈上行支，而輸卵管壺腹部富于分泌功能的黏膜上皮細(xì)胞較多，所以在豐富的血供下壺腹部的分泌功能非?；钴S，結(jié)扎在壺腹部機(jī)械性阻斷輸卵管，使分泌物不能進(jìn)入腹腔，導(dǎo)致輸卵管壺腹部膨脹管腔擴(kuò)張，結(jié)扎部位輸卵管缺血壞死，結(jié)扎部位脫落，加之結(jié)扎術(shù)后壺腹部膨脹作用，使得結(jié)扎后輸卵管子宮端斷面形成新的傘端，重新恢復(fù)拾卵功能。國(guó)內(nèi)亦有學(xué)者認(rèn)為壺腹部與峽部比較，管腔較大，上皮細(xì)胞多，血運(yùn)豐富，再生機(jī)會(huì)多，易形成新生管腔、新生傘[2]。因此，結(jié)扎于壺腹部者再通機(jī)會(huì)明顯高于結(jié)扎峽部者。本研究中5例再通的輸卵管中2例形成新生傘，占40%。本研究中再孕患者均系二次剖宮產(chǎn)，盆腔粘連可能導(dǎo)致解剖層次不清，使術(shù)者在壺腹部或誤在圓韌帶處進(jìn)行結(jié)扎。

3.1.2 手術(shù)方法欠佳：本研究中6例患者均系剖宮產(chǎn)同時(shí)行輸卵管結(jié)扎，此時(shí)輸卵管充血較粗，而分娩后輸卵管逐漸變細(xì)，其蠕動(dòng)時(shí)容易造成結(jié)扎線脫落，新生管腔形成，致輸卵管再通[2]。另外，結(jié)扎線過細(xì)、過緊易造成輸卵管切割傷，結(jié)扎處形成瘺管與腹腔相通導(dǎo)致再孕。在本文5例輸卵管再通的病例中新生管腔形成、輸卵管腹腔瘺分別為40%、20%。

3.2 預(yù)防措施

3.2.1 辨明解剖結(jié)構(gòu)，選擇峽部結(jié)扎。術(shù)中找到輸卵管后一定要暴露傘端，仔細(xì)分辨輸卵管組織，確認(rèn)無誤后再結(jié)扎。因峽部管腔細(xì)小，血運(yùn)不如壺腹部豐富，再生機(jī)會(huì)少，不易形成新生傘，因此，應(yīng)選擇峽部結(jié)扎，避免結(jié)扎壺腹部。

3.2.2 選擇正確的手術(shù)方式：目前國(guó)內(nèi)廣泛推廣并采用的是抽芯包埋法，此法將近端輸卵管斷端包埋在漿膜內(nèi)，且中間切除1～2 cm的輸卵管，據(jù)文獻(xiàn)[3]報(bào)道失敗率約為0.2%，為各結(jié)扎方式中最低。因此，此法是結(jié)扎方式的首選。另外，剖宮產(chǎn)時(shí)輸卵管壁充血增粗，組織脆弱，結(jié)扎線宜用7號(hào)，用力要適當(dāng)，要避免線結(jié)過松滑脫，亦要避免過緊扎破輸卵管以后形成輸卵管腹腔瘺。縫合輸卵管系膜時(shí)，也要避免針線穿過輸卵管腔導(dǎo)致瘺管形成。

3.2.3 降低剖宮產(chǎn)率，提高剖宮產(chǎn)術(shù)中的縫合技巧，減少腹腔干預(yù)，盡量減少盆腔粘連。剖宮產(chǎn)率的升高已經(jīng)成為社會(huì)問題，它帶來的不良反應(yīng)日益凸顯，盆腔粘連給再次手術(shù)帶來困擾。降低剖宮產(chǎn)率需要醫(yī)患雙方的理解和共同努力。

輸卵管結(jié)扎術(shù)操作簡(jiǎn)單，實(shí)用性強(qiáng)，避孕效果好，但有一定的失敗率，失敗后也可能發(fā)生異位妊娠[4]。因此結(jié)扎術(shù)后要加強(qiáng)隨訪，盡早診斷處理，以免發(fā)生意外妊娠，增加受術(shù)者的痛苦。

[1]蘇應(yīng)寬，徐增祥，江森.新編實(shí)用婦科學(xué)[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1995：865.

[2]江秀珍，張閩卿，姚躍敏.輸卵管結(jié)扎術(shù)后再孕原因分析[J].海峽預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2006，1（3）：78.

[3]王世瑄，王益鑫.計(jì)劃生育技術(shù)（第二版）[M].上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1997：176-177，180-181.

[4]張述清.采用避孕節(jié)育措施后異位妊娠 16例臨床報(bào)告[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志， 2009，17（4）：233-234.