潘琴山

淺析心肺復蘇在醫(yī)學急救中的重要作用

潘琴山①

心肺復蘇(CPR)是醫(yī)學急救中的重要組成部分。根據(jù)2004年WHO統(tǒng)計，每天患心血管疾病死亡的人數(shù)為7200人。平均每天12 s就有一人因為心血管疾病導致心臟驟停0~4 s。在眾多病例中，有很大部分患者或急救者因為沒有專業(yè)的急救知識致患者病情延誤而導致患者病情加重或不治。本文旨在探討心肺復蘇的發(fā)展和現(xiàn)狀的同時提出了相應的解決策略，以資參考。

心肺復蘇； 醫(yī)學急救； 作用； 基礎(chǔ)生命支持

1966年美國科學院-科學研究會(NAS-NRC)根據(jù)美國心臟協(xié)會(AHA)制定的一系列標準，首次對全美國所有的醫(yī)療、衛(wèi)生和保健專員進行定期的心肺復蘇培訓。1973年由NAS-NRC、AHA共同發(fā)起舉辦的全國性心肺復蘇學術(shù)會議，其中心的議題為：(1)由AHA制定BLS-CPR、ACLS的理論標準和實踐準則；(2)把這些標準作為教學、科研培訓資料在全國性的醫(yī)學期刊雜志上發(fā)表；(3)用法律、醫(yī)學法規(guī)來確保、監(jiān)督BLS-CPR和ACLS的培訓工作實施。1974年在美國的醫(yī)學會的期刊上以增刊的形式發(fā)表與BLS-CPR和ACLS有關(guān)的理論標準和實踐準則；立即被全世界90余個國家、地區(qū)采用，其發(fā)行量遠超過500萬份。之后，每隔六年就召開一次全國性的會議，對BLS-CPR和ACLS的理論標準和實踐準則進行修訂并審核，然后向全世界發(fā)布。2000年美國心臟協(xié)會(AHA)和國際復蘇聯(lián)盟(ICLOR)按循證醫(yī)學的方法制定的CPR、心血管急救(ECC)指南面世。AHA和ICLOR于2005年1月22-29日組織世界各地致力于CRP和ECC研究的專家在美國對這個指南進行修改，期間也廣泛地尋求世界各地專家指導性意見。終于，新指南在2005年12月13日的Circulation上刊登。

1 基礎(chǔ)生命支持的現(xiàn)狀

目前來說，CPR技術(shù)不僅沒有在大眾中順利普及，即使在專業(yè)的醫(yī)務人員中，真正稱得上范化操作的人也很少。根據(jù)美利堅合眾國1997年數(shù)據(jù)分析，主要的死亡原因：每年有953 110人死于心血管疾??；457 670人死于癌癥；92 070人死于意外心臟病發(fā)作；74 420人死于慢性肺部梗阻性疾?。?01 878是其他原因致死；66 630人死于肺炎及流感。根據(jù)2004年WHO統(tǒng)計，每天患心血管疾病死亡的人數(shù)為7200人。平均每12 s就有一人因為心血管疾病導致心臟驟停0~4 s。在69例心臟驟停病患者的研究中，男42例，女27例。心血管疾病包含心功能不全、心肌梗死等有30例，占40%；呼吸系統(tǒng)疾病有12例，例占18.5%。外傷包括顱腦外傷、創(chuàng)傷失血性休克有11例，占16.9%；腦血管疾病有10例，占15.4%；中毒包含有機磷農(nóng)藥、毒鼠強中毒有5例，占7.7%；溺水有1例，1.5%。而早期實施CPR，即刻實施心肺復蘇能使心室顫動導致的心跳驟?；颊叽婊顧C會提高2～3倍[1]。

2 基礎(chǔ)生命支持的疑難解決策略

基礎(chǔ)生命支持是一個非常重要的急救措施，具體可以采取以下方法：(1)檢查患者反應。一旦確定急救場所是安全的，急救者首先應該檢查一下患者的反應。輕輕拍打病患者的肩部，并且對其大聲地呼喊：“你還好啊？”，如果這時患者有了反應，但是受傷或需醫(yī)療急救，急救者必需暫時離開患者并且立刻打急救電話，然后盡快返回到病患者身邊再次對其進行檢查。(2)立即啟動EMS系統(tǒng)。如果患者沒有任何反應，如沒有一點活動或者對刺激沒有任何反應等，則啟動EMS系統(tǒng)(即刻打急救的電話)，然后取出AED(如果此時有AED)，馬上回到病患者身邊對其進行CPR。如果需要，可立刻進行除顫。若有多個急救者在，第一個急救者按照步驟實施CPR，另一名則開啟EMS系統(tǒng)，并取出AED。在救助一個淹溺者或是窒息性(呼吸系統(tǒng))驟停病患者，專業(yè)的救護者應先實施五個周期(大概兩分鐘)CPR，然后才能再離開病患者，打急救電話，開啟EMS系統(tǒng)，打開氣道來檢查呼吸。(3)將病患者仰臥并平放于硬質(zhì)平面上實施CPR。實施CPR分為以下步驟：打開病患者的氣道，打開病患者的氣道又分為兩種：非專業(yè)的救護者先打開氣道和專業(yè)的救護者先打開氣道。非專業(yè)的救護者先打開氣道，無論患者是否已受傷，均實施仰頭舉頦的方法打開病患者的氣道，不推薦使用雙手抬舉下頜方法，那是因為非專業(yè)的急救者要學習并掌握這種方法是很困難的，同時這也不是一個打開患者氣道的有效方法，可能還引起脊髓的移動。專業(yè)的救護者先打開氣道，如果沒有跡象表明病患者的頭或者頸部有受傷，專業(yè)的救護者可以實施仰頭舉頦法打開氣道。若專業(yè)的救護者不確定患者的頸部脊髓是否有損傷，應該實施雙手推舉下頜法打開患者氣道。一旦實施雙手推舉下頜的方法不能打開患者的氣道時，應立即采用仰頭舉頦的方法。在改良后的下頦前沖法中：(1)采用雙手推舉下頜的方法；(2)檢查患者的呼吸在氣道開后，通過聽、視和感覺來估測患者是不是還存在呼吸。對專業(yè)的急救者來說，無法在10 s之內(nèi)檢測到患者足夠的呼吸，應該先對其實施第二次吹氣。對非專業(yè)的急救者而言，不愿或是無法給患者緊急的吹氣，就應該立即實施胸部按壓。緊急吹氣步驟：(1)給予患者二次緊急吹氣，而每次吹氣必須超過1 s；(2)給予其有效潮氣量，讓患者出現(xiàn)可看見的胸部的起伏；(3)避免快速抑或是過猛地吹氣；(4)當實施了進一步的氣道干預(如氣管內(nèi)插管)后，兩人馬上實施CPR，其中吹氣的頻率為8~10次/min。不用考慮通氣和按壓同步。通氣時，胸部的按壓不暫停。所有的人工呼吸(不論嘴對嘴、嘴對面罩還是球囊面罩抑或是球囊對高級的氣道)，應全部維持通氣1 s以上，以保證足夠量氣體流入肺部并且使胸廓起伏。但是過度的通氣有可能有害，所以應盡量避免。對非專業(yè)的急救者而言，若患者意識喪失并且沒有呼吸，就可以假設其為心臟停搏。對專業(yè)的急救者而言，可以用較長的時間檢查患者是不是存在脈搏。因為確定脈搏是不是存在有困難。但是，檢查脈搏的時間不能超過10 s。若在10 s之內(nèi)無法查到脈搏，就實施胸部按壓。緊急吹氣卻不進行胸外的按壓(此僅限專業(yè)的急救醫(yī)護者)。若患者還有自主循環(huán)(通過觸知脈搏可知)，僅需通氣的支持，則吹氣的頻率為10~12次/min，或每5-6秒鐘吹一次氣。不管是不是實施高級氣道的干預，每次吹氣的時間應該超過1 s，而且每次吹氣應可以看見胸部的起伏。緊急吹氣的過程中，大概2 min就估測1次脈搏，而且每次估測的時間不能超過10 s。有效進行胸部的按壓是CPR能否產(chǎn)生血流的關(guān)鍵。有效進行胸外的按壓頻率為100次/min，按壓的深度為4~5 cm，在進行按壓之后，胸骨完全回縮是允許的，按壓、放松時間應一致。應該減少在實施對胸外進行按壓的外干擾。需要進一步的研究才能決定最佳的按壓通氣的比例，以此獲得理想生存率、神經(jīng)功能的恢復率。按壓通氣的比例大致為30:2。這個方法專家們一致同意，卻沒有明確憑證。每分鐘的實際按壓的次數(shù)取決于按壓頻率、開氣道時間和吹氣時間及允許AED的分析時間。單純的胸外按壓的CPR在CPR的過程中，要想持續(xù)正常通氣血流的比值，則必要有一定分鐘的通氣量[4]。因此，最最好的CPR方法就是按壓、通氣一起進行。但對非專業(yè)的急救人員而言，若其無法或不愿實施緊急吹氣，應鼓勵只實施單純的按壓CPR。胸外心臟的按壓體表標志著心臟按壓的手的定位應在胸骨往下壓下4~5 cm的距離。有效胸外的按壓是提供外周血供的關(guān)鍵。CPR時，實施救助的醫(yī)務專員須給予足夠的頻率(100次/min)和深度胸外的按壓，讓胸璧能夠彈性復位，并保證實施胸外按壓的連續(xù)性。除非已經(jīng)建立人工氣道或者除顫，中斷按壓的時間不能超過10 s。其中檢查脈搏、人工呼吸也都應該在10 s內(nèi)完成。在心臟驟停時，胸外的按壓能保證心肌、大腦血供。按壓深度和頻率與腦血流量和冠脈相關(guān)。

3 復蘇成功的標準

復蘇成功的標準有以下幾方面：患者的顏面和口唇以及皮膚己轉(zhuǎn)紅潤，意識漸漸恢復；可以觸到患者頸動脈、股動脈的搏動；心跳已恢復；血壓恢復在90/60 mm Hg上；自主呼吸已恢復；散大瞳孔逐漸縮小。

4 討論

CPR技術(shù)在歷經(jīng)了四十多年的研究和探索已經(jīng)取得了很大發(fā)展[3]。許多的實踐表明，4 min之內(nèi)實施復蘇的患者一半以上可能被救活；4~6 min后才開始實施復蘇的患者；只有10%可獲救；而已超過6 min實施復蘇的患者存活率僅有4%；10 min以上實施復蘇的患者，存活率就可能更低了。規(guī)范的CPR技術(shù)是急診的醫(yī)護專員必備技能，也是挽救心臟驟?；颊叩闹匾胧?。但怎么樣提高CPR的成功率，有效挽救病患者生命，已成當今的急診工作人員面臨的最重要難題。參照心臟驟停疾病譜可知，心血管疾病既是主要的危險因素，也是決定CPR能否成功的重要關(guān)鍵。本文資料中心血管疾病占40%，而通過對心血管疾病一、二級的預防，對能降低心血管疾病發(fā)生率的理論已經(jīng)被證實。在研究的69例病患者中，復蘇成為16例，復蘇失敗為53例，復蘇的成功率為18.5%，復蘇開始時間早，則復蘇的成功率高。但就目前而言，公眾對于心血管疾病認識非常片面[4]。因此，宣傳規(guī)范的治療，對于降低心血管疾病的誘發(fā)，避免導致心臟驟停顯得異常重要?，F(xiàn)階段，我國利用傳媒，通過廣播、報刊、電視等對廣大人群普及急救技能和知識。而有些具備條件的社區(qū)還邀請醫(yī)療專員在社區(qū)內(nèi)開展相關(guān)的急救知識講授，并且利用社區(qū)宣傳欄區(qū)向社區(qū)的居民講解比較重要的急救常識。一方面，紅十字會、當?shù)氐募本戎行囊约耙恍┽t(yī)學學校也向公眾進行一系列有效積極的急救的培訓。通過多種類型的途徑的普及，公眾急救技能和知識有了顯著提高。但目前，我國公眾急救培訓上依然存在許多非標準化問題，無統(tǒng)一考核辦法和相關(guān)技能，不能形成統(tǒng)一的一套急救體系。無論如何，心臟驟停的搶救關(guān)鍵是開始心肺復蘇的時間。要提高全民急救意識、加強CPR技術(shù)普及、完善相應的急救設備、建設相關(guān)城市住宅的急救通道，這些都是有效提升CPR成功率的關(guān)鍵。

[1] 方向韶，符岳，黃子通.解讀《2005國際心臟復蘇與心血管指南》(3)——生命基礎(chǔ)支持[J].嶺南急診醫(yī)學雜志，2006，11(3):239-240.

[2] 樊尋梅．對2005年AHA CPR與ECC國際指南有關(guān)兒科應用部分的一點商榷[J]．中國急救復蘇與災害醫(yī)學雜志，2007，2(3)：157．

[3] 王一鏜.急診外科學[M]北京：學苑出版社，2002:22.

[4] 周秀華．急危重癥護理學[M]．第2版．北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：56-57．

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.22.094

①廣西崇左市大新縣人民醫(yī)院 廣西 大新 532300

潘琴山

2012-03-23) (本文編輯：連勝利)