何源

36例重型顱腦外傷術(shù)中急性腦膨出的臨床分析

何源①

目的：探討重型顱腦外傷術(shù)中急性腦膨出的原因和救治對策，為臨床提供參考依據(jù)。方法：回顧筆者所在科36例重型顱腦外傷術(shù)中急性腦膨出患者的臨床資料，總結(jié)急性腦膨出的原因和救治對策。結(jié)果：恢復(fù)良好9例(25.00%)，中度殘疾6例(16.67%)，重度殘疾4例(11.11%)，植物生存1例(2.78%)，死亡16例(44.44%)；急性腦膨出主要原因?yàn)榧毙詮浡詮V泛性腦腫脹16例(44.44%)，遠(yuǎn)隔部位遲發(fā)性顱內(nèi)血腫15例(41.67%)，大腦缺氧缺血5例(13.89%)。結(jié)論：針對可能出現(xiàn)的原因，結(jié)合患者臨床特點(diǎn)和影像學(xué)檢查，通過制定科學(xué)、合理的救治方案，能夠降低死亡率、提高生存率和改善患者的預(yù)后，值得臨床進(jìn)一步探討。

重型顱腦外傷； 遲發(fā)性血腫； 急性腦腫脹； 急性腦膨出

急性腦膨出是腦外科開顱術(shù)中常見的一種急危重并發(fā)癥，也是致殘和死亡的主要原因，嚴(yán)重危及患者的生命健康[1]。筆者通過回顧36例重型顱腦外傷術(shù)中急性腦膨出患者的臨床資料，總結(jié)急性腦膨出的原因和救治對策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究所有資料來源于筆者所在科2011年1月-2012年1月期間重型顱腦外傷行開顱術(shù)治療、術(shù)中急性腦膨出患者的臨床病歷，術(shù)前所有患者均有明確外傷史，經(jīng)頭顱CT檢查確診，符合趙繼宗《神經(jīng)外科手術(shù)精要與并發(fā)癥》[2]中關(guān)于顱腦外傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究組36例患者，其中男22例(61.11%)，女14例(38.89%)；年齡19~63歲，平均(41.4±2.9)歲；GCS評分3~5分27例(75.00%)，6~8分9例(25.00%)；瞳孔無散大2例(5.56%)，單側(cè)瞳孔散大26例(72.22%)，雙側(cè)瞳孔散大8例(22.22%)；術(shù)前CT顯示：17例(47.22%)急性硬膜下血腫，9例(25.00%)硬膜外血腫，7例(19.44%)額顳部腦挫裂傷，3例(8.33%)外傷性腦腫脹。

1.2 治療方法 本研究組36例患者均行開顱手術(shù)，去大骨瓣減壓術(shù)清除血腫后突發(fā)顱壓急劇升高，進(jìn)而引發(fā)急性腦膨出。施術(shù)者立即給予換氣、甘露醇脫水降顱壓等救治，維持收縮壓8~12 kPa。如果腦膨出停止，可根據(jù)病情需要關(guān)顱，復(fù)查CT并查明原因；如果過度換氣和脫水降顱壓無效，腦膨出嚴(yán)重導(dǎo)致無法關(guān)顱，可根據(jù)病情需要切除部分腦組織后關(guān)顱，復(fù)查CT并查明原因；如果術(shù)前頭顱CT顯示其他部位有小血腫，可直接探查清除。

2 結(jié)果

本研究36例重型顱腦外傷治療術(shù)中急性腦膨出患者，根據(jù)格拉斯哥預(yù)后積分(GOS評分)：恢復(fù)良好9例(25.00%)，中度殘疾6例(16.67%)，重度殘疾4例(11.11%)，植物生存1例(2.78%)，死亡16例(44.44%)；急性腦膨出主要原因?yàn)榧毙詮浡詮V泛性腦腫脹16例(44.44%)，遠(yuǎn)隔部位遲發(fā)性顱內(nèi)血腫15例(41.67%)，大腦缺氧缺血5例(13.89%)。

3 討論

3.1 急性腦膨出原因 醫(yī)學(xué)界普遍認(rèn)為，急性彌漫性廣泛性腦腫脹、遠(yuǎn)隔部位遲發(fā)性顱內(nèi)血腫和大腦缺氧缺血是引起重型顱腦外傷術(shù)中急性腦膨出的主要原因[3]。腦外傷損害了腦干中藍(lán)斑復(fù)合核，導(dǎo)致腦血管舒縮功能異常和血管運(yùn)動(dòng)中樞麻痹，血流量迅速增加，引發(fā)急性彌漫性廣泛性腦腫脹，頭顱CT顯示中線結(jié)構(gòu)移位明顯，而血腫占位效應(yīng)小，表現(xiàn)在不同程度的同側(cè)基底池、第三腦室和環(huán)池受壓或消失。遠(yuǎn)隔部位遲發(fā)性顱內(nèi)血腫以硬膜外血腫較為多見，可能與腦內(nèi)血腫發(fā)展較為緩慢有關(guān)[4]。重型顱腦損傷引起對側(cè)硬膜外血腫，使骨折板障和硬膜動(dòng)脈等沖擊部位出血，高顱壓降低了顱內(nèi)血腫的形成，一般為小血腫出血，但當(dāng)行開顱手術(shù)和去大骨瓣減壓術(shù)時(shí)，顱內(nèi)外壓差變大，破裂的血管和骨折板障迅速出血，進(jìn)而形成遠(yuǎn)隔部位遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，最終引起術(shù)中急性腦膨出。重型顱腦損傷后，腦組織缺氧缺血極易引起呼吸道梗阻性低血壓，尤其合并胸腹部等外傷時(shí)，機(jī)體糖代謝異常增強(qiáng)了細(xì)胞內(nèi)鈣離子介導(dǎo)的氧自由基脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，進(jìn)而引起大面積的腦組織水腫，最終導(dǎo)致急性腦腫脹。

3.2 預(yù)防措施 入院后，立即行頭顱CT和相關(guān)檢查，對于頭顱CT提示嚴(yán)重的腦挫裂傷、腦水腫、雙側(cè)大腦半球彌漫性腦腫脹、合并失血性休克以及腦疝形成超過3 h的患者應(yīng)高度重視，通過制定科學(xué)、合理的救治方案，提高搶救成功率。重視術(shù)前對患者的全面評估，尤其是GCS評分≤5分，且伴有呼吸障礙和硬膜外血腫患者，術(shù)中要密切觀察顱壓的變化，保持呼吸道暢通和麻醉平穩(wěn)。術(shù)中一旦發(fā)生急性腦膨出，施術(shù)者首先糾正缺氧狀態(tài)，然后徹底探查和清除中顱凹底、蝶骨嵴等部位的血腫，維持動(dòng)脈收縮壓、PaO2和PaCO2壓強(qiáng)穩(wěn)定，做好雙側(cè)開顱減壓準(zhǔn)備，根據(jù)病情需要考慮是否切除部分腦組織，以降低手術(shù)病死率。國內(nèi)外研究顯示，顳肌切除超外減壓術(shù)可增加顱腔內(nèi)有效容積，避免腦組織的廣泛切除，是一種有效改善預(yù)后和轉(zhuǎn)歸的新方法[5]。

綜上所述，急性腦膨出是重型顱腦損傷術(shù)中常見的一種嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥，也是引起患者死亡的直接原因。針對可能出現(xiàn)的原因，結(jié)合患者臨床特點(diǎn)和影像學(xué)檢查，通過制定科學(xué)、合理的救治方案，能夠降低死亡率、提高生存率和改善患者的預(yù)后，值得臨床進(jìn)一步探討。

[1] 黃孝敏.重型顱腦外傷術(shù)中急性腦膨出20例臨床觀察[J].中國中醫(yī)藥咨訊，2011，3(8):191.

[2] 趙繼宗．神經(jīng)外科手術(shù)精要與并發(fā)癥[M]．北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2004:135-153．

[3] 張巍峰，魏社鵬，張燕飛.重型顱腦外傷術(shù)中急性腦膨出的治療體會(huì)[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9(24)：33-34.

[4] 周志濤.重型顱腦外傷術(shù)中急性腦膨出30例臨床分析[J].貴陽醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，35(6):625-626.

[5] 張永發(fā)，錢希穎.重型顱腦外傷術(shù)中急性腦膨出的原因和處理[J].中國臨床實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010，4(10)：127-129.

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.22.055

①河南省安陽市中醫(yī)院 河南 安陽 455000

何源

2012-05-28) (本文編輯：李靜)