姚晶 李鴻

膽總管探查一期縫合術(shù)291例經(jīng)驗(yàn)探討

姚晶①李鴻①

目的：總結(jié)膽總管結(jié)石施行膽總管探查一期縫合術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)，并探討其一些細(xì)節(jié)問題。方法：通過對(duì)291例膽總管探查(免T管一期縫合)手術(shù)及術(shù)后隨訪進(jìn)行對(duì)比觀察。結(jié)果：291例患者全部完成手術(shù)，術(shù)后腹腔膽漏11例，膽管造影發(fā)現(xiàn)27例膽總管一期縫合處膽管狹窄，患者無自覺癥狀，酶學(xué)指標(biāo)無異常，未予處理。術(shù)后乳頭梗阻性黃疸3例，經(jīng)內(nèi)鏡治愈。術(shù)后遠(yuǎn)期結(jié)石再發(fā)17例。其他術(shù)后并發(fā)癥經(jīng)非手術(shù)綜合治療治愈。其并發(fā)癥發(fā)病率低于常規(guī)T管引流。結(jié)論：只要病例選擇合適，腹腔鏡膽總管探查一期縫合膽總管是安全、可行、有效的。其指證掌握、圍手術(shù)期治療、手術(shù)操作、縫線選擇等小細(xì)節(jié)上，仍有探討價(jià)值。

膽總管探查； 一期膽道縫合； 適應(yīng)證

傳統(tǒng)針對(duì)膽總管結(jié)石，經(jīng)典手術(shù)方式仍是膽總管探查+T管引流手術(shù)，但自上世紀(jì)90年代以來，對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)方式治療周期長(zhǎng)、膽汁外引流后致內(nèi)環(huán)境紊亂、T管壓迫甚至又致腸道穿孔等弊端多有報(bào)道[1]。針對(duì)上述情況，近年來很多醫(yī)院及肝膽外科醫(yī)生開始開展膽總管探查術(shù)一期膽道縫合，免除T管外引流，進(jìn)行了很多前瞻性及回顧性研究，筆者所在醫(yī)院1998年7月-2011年10月開展膽總管探查一期縫合術(shù)291例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 291例膽總管結(jié)石患者中，男171例，女120例，年齡28~65歲，平均47.5歲。所有患者均有反復(fù)上腹疼痛癥狀，其中48例入院時(shí)合并黃疸癥狀。36例為單純膽總管結(jié)石，255例均合并膽囊結(jié)石；膽道單發(fā)結(jié)石185例，多發(fā)結(jié)石106例。其中一例合并左肝內(nèi)膽管結(jié)石，合并胰腺炎15例。膽總管直徑0.8~3.1 cm。開腹手術(shù)211例，經(jīng)腹腔鏡完成探查80例。

1.2 方法 患者入院后完善常規(guī)手術(shù)準(zhǔn)備，糾正基礎(chǔ)疾病，改善內(nèi)環(huán)境。胰腺炎未合并梗阻性黃疸者，進(jìn)行禁食、休息、胰腺治療，合并梗阻性黃疸者急診行ERCP+EST膽道減壓，腹部體征消失，淀粉酶正常后手術(shù)。手術(shù)方式：早年由于技術(shù)條件限制，手術(shù)多以開腹為主，自2005年以來，開始嘗試腹腔鏡膽總管探查術(shù)，兩種手術(shù)關(guān)于膽道探查部分無重大差異，術(shù)中常規(guī)切除膽囊，針穿確認(rèn)膽總管后，沿膽總管長(zhǎng)軸縫縱向平行牽引線兩根，牽引線中間縱向切開膽總管前壁約1 cm，取石鉗或膽道鏡取盡結(jié)石，細(xì)圓頭探子或膽道鏡取石網(wǎng)籃通過乳頭證實(shí)膽道通暢后，細(xì)線直接縫合膽總管。常規(guī)WINSLOW孔置放多孔引流管。術(shù)后治療以預(yù)防感染、對(duì)癥支持為主，與傳統(tǒng)手術(shù)無區(qū)別。

2 結(jié)果

住院時(shí)間7~20 d，平均7.7 d。術(shù)后腹腔膽漏11例，量40~400 ml/d，一例經(jīng)PICC管穿刺腹腔引流，2例再次手術(shù)清除腹腔膽汁，重新置放引流，其余未做特殊處理5~7 d自愈。術(shù)后出現(xiàn)乳頭水腫致膽道梗阻2例，肝內(nèi)膽管殘石滑入膽總管致乳頭梗阻1例，行ERCP乳頭切開鼻膽管引流后治愈。27例術(shù)后MRCP或ERCP造影提示膽道狹窄，但未出現(xiàn)腹痛黃疸及酶學(xué)異常，長(zhǎng)期隨訪未做特殊治療。術(shù)后1~10個(gè)月隨訪，未見結(jié)石再發(fā)，術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪17例結(jié)石再發(fā)(術(shù)后11~124個(gè)月)。其住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)用，術(shù)后并發(fā)癥均遠(yuǎn)小于傳統(tǒng)T管引流手術(shù)。

3 討論

3.1 膽漏及術(shù)后膽道狹窄 本組291例手術(shù)，其中出現(xiàn)影像學(xué)膽道狹窄者27例，術(shù)后膽漏11例。病例多集中在1998-2003年，另外一個(gè)共同特點(diǎn)是術(shù)前術(shù)中均證實(shí)其膽總管直徑小于1.0 cm，究其原因考慮：第一，在1998-2003年，本院該手術(shù)處于開始嘗試階段，對(duì)于手術(shù)微小操作可能把握不如后來技術(shù)成熟。第二，早期手術(shù)條件限制，術(shù)中膽道吻合縫線為細(xì)絲線(1-0細(xì)線或4-0細(xì)線)，由于絲線為多股不可吸收線，術(shù)后菌落局部滋生，其具備較重抗原反應(yīng)，易導(dǎo)致局部膽管組織毀型，層次混亂，瘢痕增厚后狹窄[2]；非帶針線縫合，由于針尾處粗大，對(duì)于較薄膽管容易造成局部針眼膽漏，膽管外膽汁刺激導(dǎo)致進(jìn)一步炎性增生。2003年后，針對(duì)這種情況，對(duì)于膽管相對(duì)狹窄的患者，采用5-0 Proline血管線及5-0微喬可吸收帶針線縫合后，膽道狹窄較之前就有了明顯的改善，結(jié)果充分證明了上述猜想。

3.2 術(shù)后結(jié)石再發(fā) 本組中遠(yuǎn)期隨訪結(jié)石再發(fā)為17例，發(fā)生率為5.8%，其中時(shí)間最短者為術(shù)后11個(gè)月。較Girard等[3]所統(tǒng)計(jì)的膽道探查術(shù)后約10%的膽石再發(fā)率有所降低?？紤]其原因：(1)該組患者術(shù)前術(shù)中均進(jìn)行較嚴(yán)格篩選，結(jié)石多為單發(fā)結(jié)石，膽道情況要優(yōu)于Brogdin等[2]的隨機(jī)研究組。(2)正常的ODDI肌功能對(duì)預(yù)防細(xì)菌進(jìn)入膽道意義重大[4]，膽總管內(nèi)T管引流后，由于正常膽道壓力喪失，甚至膽道壓力低于腸道，細(xì)菌易自T管及乳頭進(jìn)入膽道，誘發(fā)膽道炎癥，增加結(jié)石再發(fā)因素。(3)經(jīng)隨訪證實(shí)，結(jié)石再發(fā)病例集中于不可吸收多股絲線縫合膽管階段，可能與絲線顯露于膽道形成膽石形成附著元有關(guān)，且結(jié)石再發(fā)率比較，可吸收微喬線組優(yōu)于Proline血管線組，證明異物在膽道內(nèi)存留與膽石再發(fā)相關(guān)[2]。(4)一期縫合避免了T管在膽道內(nèi)長(zhǎng)時(shí)間保留，從而也就減少了保留T管容易導(dǎo)致管壁周圍細(xì)菌滋生，所接觸膽道纖維化變形縮窄，膽道內(nèi)壁結(jié)構(gòu)改變，改變膽汁管內(nèi)流體動(dòng)力，從而更容易導(dǎo)致膽色素析出加大結(jié)石復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)的風(fēng)險(xiǎn)[5]。

3.3 膽總管探查一期縫合的優(yōu)點(diǎn) 傳統(tǒng)術(shù)后T管膽道保留時(shí)間，均在15 d以上。患者住院時(shí)間一般在10~14 d。膽總管一期縫合相對(duì)于傳統(tǒng)T管膽道引流手術(shù)而言，由于術(shù)后不再保留膽道引流，術(shù)后常規(guī)在3~5 d拔除腹腔引流管，術(shù)后平均住院時(shí)間為7.7 d，極大的縮短了患者住院時(shí)間及治療費(fèi)用，免除了后期拔除T管引發(fā)的T管竇道生長(zhǎng)不全，拔除后漏膽的風(fēng)險(xiǎn)。由于術(shù)后膽汁不再向體外丟失，患者正常膽道壓力梯度未受重大改變，更有利于患者術(shù)后乳頭功能恢復(fù)，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，維護(hù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，減少電解質(zhì)紊亂發(fā)病機(jī)會(huì)。也杜絕了T管壓迫致周圍腸管等器官出現(xiàn)梗阻穿孔等并發(fā)癥[1]。

3.4 膽總管探查一期縫合的局限性 由于不再保留膽道內(nèi)T管引流，從而也就不再留下體外到膽道內(nèi)的便捷通道及減壓途徑，從上述結(jié)果可以看到，對(duì)于術(shù)后乳頭水腫或膽道殘石，解決方法只有ERCP+EST或再次手術(shù)。而乳頭切開亦有十二指腸穿孔、胰腺炎、消化道出血、取石不盡、遠(yuǎn)期乳頭瘢痕化等風(fēng)險(xiǎn)[6]。雖本組中未出現(xiàn)重大術(shù)后并發(fā)癥，但亦應(yīng)看到，對(duì)于乳頭水腫嚴(yán)重，膽道結(jié)石遺漏，或本身存在肝內(nèi)膽管復(fù)雜型結(jié)石患者，傳統(tǒng)的T管引流因?yàn)楸Ａ趔w外致膽管竇道，因此，具備減壓穩(wěn)定、再次取石便捷安全等優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，如果嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，膽總管探查一期縫合是安全可靠可行的，筆者的經(jīng)驗(yàn)證明，其適應(yīng)范圍：(1)膽總管單發(fā)結(jié)石，或多發(fā)結(jié)石位于主要膽管術(shù)前，MRCP等檢查評(píng)估能取盡者。(2)膽管直接0.8 cm及以上，0.6 cm內(nèi)徑以下的膽管，膽道鏡不能深入，取石困難，術(shù)中盲目操作容易導(dǎo)致乳頭水腫，且不易評(píng)估乳頭功能，難以確定結(jié)石是否取盡，術(shù)后膽道缺少有效支撐，容易造成膽道狹窄[7]，實(shí)驗(yàn)組中術(shù)后檢查膽道狹窄者，均術(shù)前術(shù)中證實(shí)膽總管直徑小于1.0 cm。(3)術(shù)中證實(shí)膽總管內(nèi)炎癥較輕，乳頭功能良好，如果乳頭僵硬，狹窄，膽道炎癥嚴(yán)重，術(shù)后容易并發(fā)膽道壓力過高，膽汁排出困難，且缺少T管減壓，增加術(shù)后黃疸等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)?？傊?，膽總管一期縫合其術(shù)后并發(fā)癥多與病例選擇有關(guān)[8]，其原則就是能取盡結(jié)石，保持膽道基本通暢[9]。只要嚴(yán)格把握手術(shù)指征，膽總管一期縫合是安全可靠的，而且能免除患者術(shù)后諸多痛苦。

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Research on the Primary Suture (T-tube Free) of Common Bile Duct Surgery of 291 Cases

YAO Jing，LI Hong.

Objective:To summarize the clinical experience and the details of the primary suture of the common bile duct of in the implementation of the common bile duct stone.Method:Compared the surgery and postoperative follow-up observation of the 291 cases of common bile duct exploration surgery (Free T-tube a suture).Result:291 patients completed the surgery，11 cases intraperitoneal leakage of bile after operation，cholangiography found 27 cases of the suture common bile duct stenosis，patients with no symptoms，enzymatic indicators normal.3 cases with nipple obstructive jaundice after operation，endoscopic cure.17 cases with long-term stone recurrence.Other postoperative complications cured with nonsurgical treatment. The incidence of complications was lower than the conventional T-tube drainage.Conclusion:As long as appropriate patient selection，the primary suture of common bile duct in laparoscopic common bile duct exploration is safe， feasible and effective.Some details still need to discuss，the perioperative treatment，surgical procedures，suture line choice.

Common bile duct exploration; Primary suture of the bile duct; Indication

Dujiangyan Medical Center，Dujiangyan 611830，China

Medical Innovation of China，2012，9(22):087-088

10.3969/j.issn.1674-4985.2012.22.052

①四川省都江堰市醫(yī)療中心 四川 都江堰 611830

姚晶

2012-04-05) (本文編輯：連勝利)