張纓

(新鄭市人民醫(yī)院外一科 河南新鄭 451100)

隨著腹腔鏡技術的迅速推廣,腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy,LC)已成為治療膽囊結(jié)石的金標準[1]。慢性萎縮性膽囊炎合并結(jié)石由于手術視野分辨困難,解剖結(jié)構較為復雜,成為了臨床腔鏡膽囊手術的難點問題?？偨Y(jié)分析我院2007年1月至2010年1月LC治療萎縮性膽囊炎54例的臨床資料,現(xiàn)分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧行分析我院2007年1月至2010年1月行LC治療的臨床資料。按照臨床相關情況和病理類型,共確診慢性萎縮性膽囊炎并膽囊結(jié)石手術患者54例,其中男性21例,女性33例;年齡39～70(平均51.5)歲。既往發(fā)病至手術病程1～17年,術前完善術前及超聲檢查,超聲提示膽囊部分體積萎縮,膽囊內(nèi)多發(fā)大小不等結(jié)石樣回聲,膽汁暗區(qū)消失。其中:膽囊體積<3cm有47例;體積>3cm有8例。

1.2 手術方法

本組病例采用氣管插管全身麻醉,根據(jù)手術需要及患者具體情況,選擇三孔或是四孔置入腹腔鏡器械。利用經(jīng)主操作孔的電鉤或超聲刀對Calot三角進行仔細分離,顯露膽囊管,膽囊動脈后根據(jù)探查情況切除膽囊。術中針對Calot三角解剖關系分辨不清的先處理膽囊動脈,再進行膽囊管的分離切斷。針對術中膽囊粘連嚴重,腔鏡下分離困難;術中發(fā)生膽囊動脈出血的患者為安全起見,應及時中轉(zhuǎn)開腹行開放式手術。術后常規(guī)放置引流,廣譜抗生素預防性應用3～5d。

2 結(jié)果

本組患者均手術成功,無術后膽漏及術后出血,無圍手術期死亡病例。其中,行腹腔鏡膽囊摘除術患者49例,占總體手術的90.7%。5例因為術中情況中轉(zhuǎn)開腹。其中,膽囊及Calot三角分離困難3例,難以控制的膽囊動脈出血者2例。

3 討論

LC在手術治療膽囊疾病由于其腔鏡的微創(chuàng)優(yōu)勢和膽囊特殊的解剖特點,正逐漸替代既往的傳統(tǒng)開放式手術[2]。慢性萎縮性膽囊炎合并結(jié)石由于膽囊體積的縮小和結(jié)石反復刺激導致漿膜下瘢痕粘連,一直被認為是LC手術的絕對禁忌證[3]。隨著腔鏡技術的不斷發(fā)展,萎縮性膽囊炎合并膽囊結(jié)石的患者也逐步在把握嚴格的適應證的前提下接受這種手術。

慢性萎縮性膽囊炎多數(shù)是由于反復長期的慢性炎癥刺激,膽囊與大網(wǎng)膜及周圍組織存在不同程度的包裹。結(jié)石的存在導致膽囊壁增厚,局部纖維組織增生,漿膜下間隙瘢痕形成并與周圍組織粘連。

Calot三角的解剖是此類手術成功的關鍵[4]。由于反復的炎癥及結(jié)石刺激,多數(shù)患者膽囊頸部與肝總管解剖位置不清。手術首先應當分離肝十二指腸韌帶前葉,為解剖膽總管前壁提供一定的視野空間,再進行膽囊管的進一步分離。當此處粘連嚴重分離困難時,可采用漿膜下分離膽囊管及膽囊動脈。相關文獻認為,由于膽囊壺腹部在解剖學上位置穩(wěn)定,可先進行膽囊壺腹部的解剖游離,待分理至膽囊管后游離其延伸段,可確保膽囊管準確解剖[5]。在手術中為了安全起見,不必刻意強求將“三管—壺腹”的解剖關系分離清楚,同時膽囊的殘留長度與“膽囊切除術后綜合征”并無明顯直接關系[5]。

針對于能夠清晰分辨肝總管及膽總管的患者,在膽囊壺腹部行膽囊管的解剖游離,可降低腔鏡帶電操作下?lián)p傷膽總管的幾率[6]。當游離膽囊前三角困難時,膽囊后三角由于位置關系多數(shù)粘連相對疏松,可銳性行壺腹部下緣膽囊后三角的顯露。針對分離Calot三角確實有困難者,可進行逆行分離至膽囊頸。當膽囊內(nèi)結(jié)石呈充滿型時,壺腹部由于結(jié)石原因不利于抓持,并阻礙電鉤的分離,此時可將膽囊切開取出結(jié)石后再進行分離,可提供良好的解剖關系和操作視野。為了防止膽囊內(nèi)多發(fā)小結(jié)石下滑至膽總管,若遇見膽囊管內(nèi)結(jié)石時,可先剪斷頸管結(jié)合部,再利用無損傷鉗將石頭從斷端取出。在處理膽囊床時,由于膽囊床漿膜下間隙變小,萎縮性膽囊常與膽囊床粘連密切。當剝離膽囊壁困難,應當遵循“寧傷膽,勿傷肝”的原則,行膽囊粘膜下剝除或是部分切除后殘留膽囊粘膜電凝棒電凝處理,以防止誤傷肝臟組織和術后毛細膽管漏的發(fā)生。有報道稱[7]:當膽囊管較短時,膽囊三角呈“冰凍性”粘連時,考慮到膽囊管多數(shù)纖維化閉塞,可將膽囊底部分離至頸部后切除,殘段用電棒電凝處理即可結(jié)束手術,術后也未見膽漏發(fā)生。但筆者認為此手術方式存在著術后膽道纖維化閉塞再通及膽囊動脈再次出血的可能,如果在開放手術下進行操作,可進一步降低患者術后相關風險。

隨著腔鏡技術的不斷發(fā)展,如何減少腔鏡治療過程中的相關并發(fā)癥和降低中轉(zhuǎn)開腹率仍臨床較為關注的問題。本組患者術中中轉(zhuǎn)開腹5例,嚴格把握中轉(zhuǎn)開腹的適應證是減少腹腔鏡手術并發(fā)癥的重要因素。當出現(xiàn)以下情況時當及時開腹:(1)膽囊與周圍組織或臟器粘連,無法分離,甚至找不到膽囊;(2)不明顯原因的膽汁樣液體不斷滲出;(3)出血;(4)膽總管變異畸形:(5)膽囊管≤5mm;(6)萎縮性的膽囊炎合并Mirizzi綜合征。

腔鏡手術在治療慢性萎縮性膽囊炎并膽囊結(jié)石方面還是具有損傷小,恢復快等特點,嚴格把握相關臨床適應證,注重膽囊粘連和Calot三角的分離是減少腹腔鏡手術相關并發(fā)癥的關鍵。

[1]蔣豐強.腹腔鏡治療膽囊結(jié)石合并膽囊萎縮的體會[J].實用臨床醫(yī)學,2010,11(6):64～65.

[2]唐武峰.膽囊結(jié)石患者腹腔鏡與小切口切除術臨床療效比較[J].中國醫(yī)藥指南,2011,9(23):105～106.

[3]王超峰,成陜林,王新民.萎縮性膽囊炎并膽囊結(jié)石的腹腔鏡手術處理[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(4):302～303.

[4]Wu JS,Peng C,Mao XH,et al.Bile duct injuries associated with laparoscopic and open cholecyslectomy; sixteen-year experience[J].Word W J Gastroenteral,2007,13(16):2374～2378.

[5]Yegiyanta S,Collina IC.Operative strategy can reduce the incidence of major bile duct injury in laparoacopic cholecyateclomy[J].Am Surg,2008,74(10):985～987.

[6]婁淵宏,魏思東.23例Calot三角粘連的腹腔鏡膽囊切除術[J].重慶醫(yī)學,2009,5(38):175～176.

[7]呂震,王宗山,蘇東.膽囊結(jié)石合并萎縮性膽囊炎的腹腔鏡手術57例體會[J].腹部外科,2010,23(5):283～284.