師春梅 譚小穎

(惠州市第一人民醫(yī)院老年科 廣東惠州 516000)

肺栓塞(pulmonary embolism)是指各種栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支引起的肺循環(huán)障礙的一種臨床病理綜合癥。老年人肺栓塞多以呼吸困難、氣促為突出表現(xiàn),尤其以活動(dòng)后呼吸困難為主［1］,與心力衰竭病情加重易于混淆,為診斷帶來(lái)很大困難,易造成誤診或漏診,威脅患者生命。因此對(duì)于老年心衰合并肺栓塞的早期診斷及治療有極其重要意義。現(xiàn)將我院2007年1月至2010年4月收治的12例老年CHF合并PE的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,現(xiàn)分析資料如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者年齡60～85歲,平均70.5歲。心衰病史1～10年。男性8例,女性4例。所有病例心衰的診斷符合美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)建議的診斷標(biāo)準(zhǔn),心功能按美國(guó)紐約心臟學(xué)會(huì)分級(jí)法,其中心功能Ⅲ級(jí)有4例,心功能Ⅳ有8例。全部病例中均有胸部X線及心臟彩超檢查及胸部增強(qiáng)CT檢查。

1.2 基礎(chǔ)疾病和高危因素

冠心病8例(其中合并高血壓有6例,陳舊性心肌梗死4例),高血壓心臟病2例,糖尿病5例。慢性阻塞性肺疾病3例,心律失常4例,老年性心臟瓣膜病3例,下肢靜脈血栓4例,慢性腎功能不全3例。所有病例都有Ⅲ～Ⅳ級(jí)的心功能不全。

1.3 臨床表現(xiàn)

全部病例均有呼吸困難加重,伴有咳嗽、胸悶。胸悶伴有胸痛5例,咯血2例(同時(shí)具備典型三聯(lián)征胸痛、咯血、呼吸困難加重僅有1例),心悸5例,暈厥3例,猝死1例,肺部啰音加重有8例,胸腔少量積液3例。P2亢進(jìn)7例,三尖瓣關(guān)閉不全雜音5例。肝大、頸靜脈怒張5例,下肢浮腫8例,雙下肢周徑差值>1.0cm者有4例。

1.4 輔助檢查

心電圖呈SⅠQⅢTⅢ表現(xiàn)6例,肢導(dǎo)聯(lián)、胸導(dǎo)聯(lián)不同程度的ST-T波改變11例。不完全及完全右束支傳導(dǎo)阻滯7例,心電圖無(wú)特殊表現(xiàn)者1例。血?dú)夥治鍪狙醴謮?8Kpa者10例。D-二聚體>500μg/L12例。BNP>500pg/mL有4例,BNP100-500pg/mL有5例.CTnI陽(yáng)性者1例。X-胸片:11例中有肺動(dòng)脈影增寬4例,胸腔積液3例;有肺紋理增粗2例;有局部肺紋理稀疏,考慮不排除肺栓塞可能1例;心影增大有10例,胸片大致正常者1例;彩超檢查結(jié)果:12例患者EF均＜45%有10例,其中EF＜30%有7例。有右室、右房增大、三尖瓣反流5例。心包積液2例。4例有下肢深靜脈血栓形成。

1.5 確診依據(jù)

肺栓塞的確診標(biāo)準(zhǔn)除病史、癥狀、體征外,必須具有以下標(biāo)準(zhǔn)之一:(1)肺部螺旋CT平掃及增強(qiáng)檢查發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈或其分支栓塞;肺野呈楔形或條帶樣密度增高影或盤(pán)狀肺不張。(2)選擇性肺動(dòng)脈造影發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈阻塞或充盈缺損。(3)放射性核素肺通氣/血流灌注掃描見(jiàn)肺段分布的肺血流灌注缺損,并與通氣顯像不匹配。本組12例患者均通過(guò)肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT確診。

2 結(jié)果

2.1 確診情況

8例入院時(shí)誤診為冠心病心力衰竭癥狀加重,于入院5～14d確診;1例誤診為冠心病急性心肌梗死泵功能Ⅳ,于入院第10天確診;1例誤診為肺部感染,在入院后第2天確診。2例誤診為肺心病右心功能衰竭,在入院10～20d確診。

2.2 治療與預(yù)后

在診斷肺栓塞后,3例病情較重,出現(xiàn)右心功衰竭,血壓不穩(wěn)定,接受80～150萬(wàn)U尿激酶溶栓治療3例,存活2例,1例死于腦出血。9例未溶栓治療,但接受肝素或低分子肝素鈣及華法林治療,2例死亡。2例在1～3個(gè)月后復(fù)發(fā)死亡?，F(xiàn)5例仍在堅(jiān)持服用華法林維持,隨訪。

3 討論

老年人心力衰竭臨床以循環(huán)淤血及組織血液灌注不足為主要臨床特征,常為各種器質(zhì)性心臟病的終末階段,多因同時(shí)伴有房顫、高脂血癥、糖尿病、長(zhǎng)期臥床、雙下肢活動(dòng)減少及血液高凝狀態(tài)、血管內(nèi)皮細(xì)胞及血小板功能異常,易導(dǎo)致靜脈炎及靜脈血栓形成。因而肺栓塞的機(jī)率發(fā)生就較高。

肺栓塞是一種常見(jiàn)的急性致命性心肺血管病,其發(fā)病率高。位于肺血管疾病的首位,在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓,病死率位于腫瘤和心肌梗死之后,占第三位［2］。老年人肺栓塞的發(fā)病率和病死率明顯高于年輕人。老年人肺栓塞的臨床癥狀易與心衰癥狀相重疊,因而診斷難度大,易造成漏診或誤診。因此,提高臨床醫(yī)師對(duì)老年人肺栓塞的認(rèn)識(shí),能極大降低肺栓塞的漏診及誤診率。

通過(guò)分析我院12例老年慢性充血性心力衰竭合并肺栓塞的誤診原因,得出以下體會(huì):(1)對(duì)于老年慢性充血性心力衰竭的患者在給予抗心衰等治療后,呼吸困難、胸悶、胸痛、咳嗽等癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)要高度懷疑肺栓塞。(2)仔細(xì)體格檢查:慢性充血性心力衰竭在急性期可有P2亢進(jìn)、三尖瓣雜音,但可隨病情好轉(zhuǎn)雜音減弱或消失;下肢不對(duì)稱(chēng)性的浮腫,要考慮下肢深靜脈血栓可能,盡快完善下肢血管彩超檢查。(3)重視血清D_二聚體D_二聚體檢查含量異常增高對(duì)診斷PE敏感度在90%以上［3］,本文統(tǒng)計(jì)結(jié)果達(dá)100%。D_二聚體水平升高反映了機(jī)體凝血和纖溶系統(tǒng)的激活。D_二聚體診斷肺栓塞的特異性較低,僅為40%～43%,而D_二聚體更重要的意義在于<500μg/L時(shí)可用于排除肺栓塞診斷［4］。(4)注意心電圖改變的病理生理基礎(chǔ)是肺栓塞引起的肺動(dòng)脈高壓及右室負(fù)荷增加,本文統(tǒng)計(jì)中有92%(11/12)肺栓塞患者的肢導(dǎo)聯(lián)、胸導(dǎo)聯(lián)不同程度的ST-T波改變。呈SⅠQⅢTⅢ型的占50%(6/12),不完全及完全右束支傳導(dǎo)阻滯有64%(7/12);(5)重視血?dú)夥治鼋?jīng)予抗心衰及肺部感染治療后若低氧血癥難以糾正,要高度懷疑肺栓塞;(6)盡快確診檢查:若懷疑肺栓塞可能時(shí),在病情允許的情況下盡快行肺部增強(qiáng)CT檢查。CT增強(qiáng)掃描診斷技術(shù)作為對(duì)臨床可疑PE患者的首選篩選方法［5］已得到臨床的普遍認(rèn)可,而且是確定診斷的安全、準(zhǔn)確、成本低的診斷手段,可以顯示肺栓塞的范圍、病因、鑒別診斷及功能影響。本組中有全部通過(guò)肺部增強(qiáng)CT確診。作為PE診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”的肺動(dòng)脈造影檢查,因其屬于有創(chuàng)檢查,因此臨床應(yīng)用受到限制。

總之,對(duì)于老年慢性充血性心力衰竭患者原有病情加重或突發(fā)呼吸困難、咳嗽等癥狀,經(jīng)給予抗心衰治療后效果欠佳,應(yīng)高度懷疑肺栓塞可能。綜合體格檢查及相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查有助于減少漏診及誤診率,從而極大降低患者的死亡率。

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