劉震 方向 劉忠亮 陳玉祥

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，一側(cè)損傷可引起聲音嘶啞，兩側(cè)損傷可引起嚴(yán)重的呼吸困難。超聲刀是一種新型手術(shù)器械，具有切割精度高、止血快、術(shù)野清晰等優(yōu)點(diǎn)，筆者使用超聲刀進(jìn)行甲狀腺手術(shù)，并與傳統(tǒng)手術(shù)器械完成的甲狀腺手術(shù)進(jìn)行比較，探討超聲刀在甲狀腺手術(shù)中對喉返神經(jīng)的保護(hù)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)選取2005年1月-2011年1月的甲狀腺手術(shù)患者200例作為傳統(tǒng)手術(shù)組，其中男72例，女128例；年齡16～85歲，平均43歲，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫92例，原發(fā)性甲亢10例，甲狀腺腺瘤60例，甲狀腺癌35例，甲狀腺癌復(fù)發(fā)再次手術(shù)3例，行頸部淋巴結(jié)清掃10例，改良頸部淋巴結(jié)清掃18例，雙側(cè)腺葉全切50例，一側(cè)全切+對側(cè)次全切62例，一側(cè)次全切除術(shù)60例。再隨機(jī)選取2005年1月-2011年1月的甲狀腺手術(shù)患者200例作為超聲刀手術(shù)組，其中男78例，女122例，年齡18～81歲，平均45歲。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫96例，原發(fā)性甲亢9例，甲狀腺腺瘤57例，甲狀腺癌34例，甲狀腺癌復(fù)發(fā)再次手術(shù)4例，行頸部淋巴結(jié)清掃8例，改良頸部淋巴結(jié)清掃20例，雙側(cè)腺葉全切55例，一側(cè)全切+對側(cè)次全切56例，一側(cè)次全切除術(shù)61例。兩組患者均行甲狀腺全切或次全切術(shù)，兩組性別、年齡、疾病種類等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 超聲刀手術(shù)組：手術(shù)中使用美國外科公司Autosonis超聲刀系統(tǒng)，工作頻率55.5 kHz，使用5 mm或10 mm刀頭，切割止血均以刀頭銳面為主。超聲刀采用3檔頻率(功率為26.25 W)，距喉返神經(jīng)<3 mm，超聲刀持續(xù)作用<2 s。傳統(tǒng)手術(shù)組：手術(shù)中主要使用電刀和剪刀，電刀不能止血時用絲線結(jié)扎。

1.3 喉返神經(jīng)損傷認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，于術(shù)后1周常規(guī)行喉鏡檢查聲帶，以聲帶麻痹或運(yùn)動障礙為標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后半年內(nèi)發(fā)音恢復(fù)正常，喉鏡檢查聲帶運(yùn)動正常者為暫時性損傷；手術(shù)已損傷神經(jīng)或半年內(nèi)喉鏡檢查聲帶運(yùn)動不正常者為永久性損傷[1]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.5軟件包進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

傳統(tǒng)手術(shù)組術(shù)后有6例發(fā)生喉返神經(jīng)暫時性損傷，發(fā)生率為3%，喉返神經(jīng)永久性損傷0例，超聲刀手術(shù)組術(shù)后有2例發(fā)生喉返神經(jīng)暫時性損傷，發(fā)生率為1%，喉返神經(jīng)永久性損傷0例，后者發(fā)生率較前者顯著降低，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。說明術(shù)中使用超聲刀解剖操作能夠顯著降低喉返神經(jīng)的損傷率，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。

3 討論

喉返神經(jīng)損傷是甲狀腺手術(shù)的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，為降低甲狀腺術(shù)后喉返神經(jīng)的發(fā)生率，筆者從2005年開始就逐漸探索甲狀腺手術(shù)時保護(hù)喉返神經(jīng)的方法。術(shù)中使用超聲刀解剖操作能降低喉返神經(jīng)損傷的發(fā)生率。

超聲刀是一種新型手術(shù)器械，具有切割精度高、止血快、術(shù)野清晰等優(yōu)點(diǎn)。超聲刀工作原理是，利用超聲波使金屬刀頭振動，刀頭與組織蛋白接觸，通過機(jī)械振動導(dǎo)致組織內(nèi)細(xì)胞水分汽化、膠原蛋白結(jié)構(gòu)破壞，造成蛋白凝固后切開，進(jìn)而封閉血管，達(dá)到止血目的。在甲狀腺手術(shù)中，相對于傳統(tǒng)手術(shù)方法，超聲刀的應(yīng)用具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)減少術(shù)中出血量。研究證實(shí)，超聲刀在切割組織時，可同時安全封閉直徑3 mm以下的小血管[2]，對于直徑3 mm以上的較粗血管，操作時要注意把握好凝閉的程度，既要做到凝閉充分，又要力避過凝破損[3]，必要時需要結(jié)扎，切忌所有血管都用超聲刀凝閉；(2)術(shù)野清晰，超聲刀切割精度高，止血效果好，術(shù)野出血少，能使術(shù)野清晰，同時超聲刀極少產(chǎn)生煙霧和焦化，也能使術(shù)野清晰；(3)對周圍組織造成的熱損傷小，超聲刀切割或凝固部位的組織溫度低于80 ℃，向周圍組織熱傳遞范圍僅1 mm，產(chǎn)生的熱效應(yīng)低，對周圍組織熱損傷要低于電刀[2]，因此在血管周圍操作也是安全的。

Maeda等[4]報(bào)道超聲刀距喉返神經(jīng)3 mm以內(nèi)可能引起暫時性喉返神經(jīng)麻痹，因此建議距喉返神經(jīng)、甲狀旁腺5 mm以上使用超聲刀。有研究證實(shí)，超聲刀使用時對周圍組織產(chǎn)生的熱損傷與組織距超聲刀刀頭的距離和超聲刀持續(xù)工作的時間有關(guān)[5]，距離超聲刀刀頭越近的組織，熱損傷越重，超聲刀持續(xù)工作的時間越長，產(chǎn)生的溫度就越高，對周圍組織的熱損傷就越重。有研究對超聲刀與電刀的熱損傷進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，在兩種刀的熱損傷深度相同時，電刀需要時間少于3 s，而超聲刀則需要10 s，說明超聲刀的工作時間在3 s以內(nèi)是安全的，如果需要操作較長時間時，最好采取分次凝固切斷的方法[6]。有實(shí)驗(yàn)證明，超聲刀連續(xù)工作5 s所產(chǎn)生的溫度就能夠使喉返神經(jīng)損傷[7-10]。因此，在甲狀腺手術(shù)時，應(yīng)正確使用超聲刀，超聲刀距喉返神經(jīng)的距離應(yīng)大于0.5 cm，在甲狀腺下動脈或其分支出血時，超聲刀止血持續(xù)時間應(yīng)小于3 s，要嚴(yán)格避免超聲刀持續(xù)不間斷盲目止血。為減少喉返神經(jīng)的損傷率，建議臨床上超聲刀采用3檔頻率(功率為26.25 W)，距喉返神經(jīng)大于0.5 cm，超聲刀持續(xù)時間小于2 s，手術(shù)中不能一次夾持過多甲狀腺組織，因?yàn)檫@樣會導(dǎo)致超聲刀連續(xù)工作時間延長，從而使局部溫度過高而灼傷喉返神經(jīng)。

總之，正確使用超聲刀可以減少術(shù)中出血滲血，保持術(shù)野清潔，有利于對喉返神經(jīng)的辨認(rèn)及保護(hù)，值得在甲狀腺手術(shù)中推廣應(yīng)用。

[1] 龔日祥，張敏，羅書畫.甲狀腺手術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)的安全性分析[J].四川大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2008，39(3):464-466.

[2] 宋立為，李曉亮，蘇慶.超聲切割止血刀與高強(qiáng)度聚焦超聲刀的比較[J].醫(yī)療設(shè)備信息，2007，22(10):32-34.

[3] 梁志宏.使用超聲刀進(jìn)行甲狀腺手術(shù)的研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2008，5(21):60-62.

[4］ Maeda S，Shimizu K，Minami S，et al.Video assisted neek surgery for thyroid and paratnyroid disease[J].Biomed Pharmaeother，2002，56(SUPPL 1)：92-95.

[5] OWAK I T，NAKANO S，ARIMURA K，et al.Ultrsonic Coagulating and Cutting System Injures Nerver Function[J].Endoscopy，2002，34(1):575-579.

[6] AMARAL J F，CHROSTEK C.Depth of the rmal injury:ultrasonica Llyactivated scalpel versu selectrosurgry[J].Surg E ndoscopye，1995，9(2):226.

[7] Owaki T，Nakano S，Arimura K，et al.The ultrasonic coagulating and cutting system injures nerve function[J].Endoscopy，2002，34(7):575-579.

[8]劉建國,郭新宇,岳萌.甲狀腺手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)的體會[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（6）：42-43.

[9]許愛國.探討喉返神經(jīng)顯露在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2011,8(14):166-167.

[10] 朱荷根.甲狀腺手術(shù)與喉返神經(jīng)損傷[J].廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1994,4(4):30-31.