陶 勇 于京洋

云南省景谷縣人民醫(yī)院外一科，云南景谷 666400

自1989年Lichtenstein等[1]提出“無張力疝修補(bǔ)”以來，疝修補(bǔ)術(shù)發(fā)生了較大進(jìn)步，腹股溝疝腹膜前間隙修補(bǔ)術(shù)使疝修補(bǔ)進(jìn)入了一個(gè)新的發(fā)展時(shí)期，并被越來越多的普外科醫(yī)師接受[2]。筆者所在醫(yī)院2008年3月～2009年4月行腹膜前間隙Modifed kuge補(bǔ)片無張力修補(bǔ)腹股溝疝30例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者30例，均為男性，年齡52～83歲，腹股溝斜疝23例，腹股溝直疝4例，馬鞍疝3例，原發(fā)疝24例，復(fù)發(fā)疝6例，術(shù)前合併高血壓病17例，腦血栓后遺癥3例，前列腺增生7例。按疝環(huán)缺損大小、疝環(huán)周圍腹膜的堅(jiān)實(shí)程度和腹股溝管后壁完整性分型[3]。 Ⅱ型14例，Ⅲ型10例，Ⅳ型6例。

1.2 手術(shù)方法

本組19例采用連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，11例采用局部神經(jīng)阻滯麻醉，常規(guī)腹股溝疝斜切口長約6 cm，切開皮膚及皮下脂肪、淺筋膜及腹外斜肌腱膜，顯露精索疝及神經(jīng)并保護(hù)好神經(jīng)，高位游離疝囊至腹腔膜外脂肪，沿腹股溝管后壁切開腹模筋膜約3 cm，進(jìn)入腹膜前間隙，辯認(rèn)腹壁下血管，于后用手指或紗布純性分離此間隙，內(nèi)側(cè)到恥骨結(jié)節(jié)后方，下至cooper’s韌帶以下，外側(cè)超過內(nèi)環(huán)口至上方3～4 cm，其大小約10 cm×10 cm，剛好可以容納一塊kugel補(bǔ)片，本組疝均于疝頸處縫扎橫斷，切除疝囊遠(yuǎn)端，將kugel補(bǔ)片經(jīng)適當(dāng)卷曲折疊，經(jīng)切口放入已分離好的腹膜前間隙，有食指插入kugel補(bǔ)片外層上的橫裂口，移動(dòng)補(bǔ)片至正確位置，展平kugel補(bǔ)片，補(bǔ)片的下緣要超過恥骨疏筋膜，內(nèi)側(cè)緣達(dá)恥骨聯(lián)合后方，外側(cè)到內(nèi)環(huán)口外及上方2 cm，然后縫合腹橫筋膜，kugel補(bǔ)片上牽引帶分別縫合固定在腹內(nèi)斜肌及腹股溝韌帶游離精索，將網(wǎng)狀補(bǔ)片展平鋪于精索后方，于內(nèi)環(huán)口處剪一口便于精索通過，將網(wǎng)狀補(bǔ)片邊緣用可吸收線間斷縫合固定在腹股溝韌帶，恥骨結(jié)節(jié)弓狀緣腹直肌前鞘外緣[4]。

1.3 材料

采用美國巴德公司生產(chǎn)的Modifed kugel補(bǔ)片作為腹股溝疝修補(bǔ)材料，該材料含定性內(nèi)置彈力環(huán)的雙層聚丙烯補(bǔ)片及網(wǎng)狀大補(bǔ)片[5]。

2 結(jié)果

本組病例術(shù)中未出現(xiàn)血管、精索、腹膜、膀胱損傷，術(shù)后第1天即下床活動(dòng)，無顯著切口牽拉痛，無傷口感染，排異反應(yīng)，腹股溝部無異常感覺，隨訪2～13個(gè)月，無復(fù)發(fā)，無腹股溝區(qū)疼痛麻木，異物感。

3 討論

腹股溝疝是常見的腹壁疾病，而腹股溝區(qū)的深層薄弱是疝發(fā)生的根本原因，法國Fruchard醫(yī)生等此深層薄弱區(qū)稱為“恥骨肌孔”[6]它的上界為腹內(nèi)斜肌，腹橫肌形成的弓狀下緣，下界為恥骨上支骨膜，內(nèi)側(cè)為腹直肌，外側(cè)為髂腰肌，它被腹股溝韌帶和髂恥束分成上下2個(gè)區(qū)域，上區(qū)有內(nèi)環(huán)（精索或子宮圓韌帶穿過）和直疝三角，該區(qū)域的缺陷易導(dǎo)致腹股溝斜疝和直疝。下區(qū)有腹血管、神經(jīng)、股管通過，該區(qū)缺陷則易導(dǎo)致股疝發(fā)生。kugel腹股溝疝修補(bǔ)技術(shù)是將疝囊分離，回納后，將這一特殊的補(bǔ)片放置在腹股溝區(qū)的腹膜前間隙以達(dá)到加強(qiáng)此域強(qiáng)度，防止直疝、斜疝和腹疝的復(fù)發(fā)[7]。該技術(shù)不增加局部張力，不改變區(qū)域解剖，符合腹股溝疝無張力修補(bǔ)的要求，真正體現(xiàn)了“微創(chuàng)”、“無張力”、“免縫合”等觀念。

通過30例kugel腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)，筆者認(rèn)為腹膜前間隙Modifed kugel補(bǔ)片無張力修補(bǔ)技術(shù)操作簡單，縫合無張力，術(shù)后患者疼痛輕，并發(fā)癥少，適合于直疝、斜疝和股疝的修補(bǔ)，特別是腹股溝復(fù)發(fā)疝、馬鞍疝的修補(bǔ)，但需要強(qiáng)調(diào)的是，kugel修補(bǔ)方法要求熟悉疝與腹壁、腹股溝解剖知識(shí)，正確理解腹膜前間隙的概念及kugel腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)原理，在分離腹膜前間隙時(shí)，空間一定要足夠大，在腹壁下要做到深面分離，精索腹壁化，這樣，置入kugel補(bǔ)片時(shí)才能充分展開，以保證覆蓋整個(gè)恥骨肌孔范圍，否則，補(bǔ)片不能充分展開時(shí)，不能確保完全覆蓋恥骨肌孔，致使疝的復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)增加。

腹膜前間隙kugel補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)的優(yōu)點(diǎn)實(shí)現(xiàn)整個(gè)腹股溝區(qū)的增強(qiáng)，在修補(bǔ)1或2個(gè)疝的同時(shí)預(yù)防第2或3個(gè)疝的發(fā)生，術(shù)后疼痛輕，異物感不明顯[8]，并發(fā)癥較少，可早期下床活動(dòng)，手術(shù)方法簡單，不需特殊設(shè)備，容易推廣。因筆者所在醫(yī)院開展此類手術(shù)時(shí)間不長，遠(yuǎn)期療效有待于觀察、隨訪。

[1]Lichtensteinil，Shulman AG，Amid PK，et al.The tensionfree hernioplasty[J].Am J Surg，1989，157（2）：188.

[2]黃習(xí)忠,鄧宏達(dá),梁仁致.腹膜前間隙無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療老年腹股溝疝86 例 [J].廣西醫(yī)學(xué)，2009，31（10）：59.

[3]馬頌章，鄭民華.成人腹股溝疝、股疝手術(shù)治療方案（修訂案）[J].中華普通外科雜志，2004，19（2）：126.

[4]黃佳,韋建鵬.完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)52例體會(huì)[J]. 微創(chuàng)醫(yī)學(xué) ,2010,29（5），53.

[5]趙家文.腹膜前間隙腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的臨床運(yùn)用體會(huì)[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011,9（23），56.

[6]黃輝平.腹股溝疝無張力修補(bǔ)80例治療體會(huì)[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生,2010,48（32）:87.

[7]陳雙. 腹股溝疝外科[M].廣州：中山大學(xué)出版社，2005：148-155.

[8]鄭玉強(qiáng)，李淑運(yùn).局麻下內(nèi)環(huán)充填式無張力疝修補(bǔ)術(shù)治療老年腹股溝疝[J].臨床誤診誤治,2009,（9）：78.